Início / Modelos/ Saúde/ Questionário de alergias alimentares

Questionário de alergias alimentares

Registra as alergias alimentares do paciente: alimentos desencadeantes, sintomas, gravidade das reações e precauções como o autoinjetor de epinefrina. Uma ferramenta clara para consultórios, escolas e acampamentos.

Usar este modelo

Já tem conta? Entre

No diretório de conectores do Claude

Nome completo

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Nome do pai, mãe ou responsável

Nome

Sobrenome

E-mail

Nome do contato de emergência

Nome

Sobrenome

Telefone do contato de emergência

Você tem alguma alergia alimentar diagnosticada?

Sim Não Não tenho certeza

A quais alimentos você é alérgico?

Amendoim Castanhas e nozes Leite e derivados Ovos Trigo ou glúten Soja Peixe Frutos do mar

Quais sintomas você apresenta durante uma reação alérgica?

Urticária ou erupção cutânea Inchaço Dificuldade para respirar Vômito Diarreia Tontura Anafilaxia

Quando a alergia foi identificada pela primeira vez?

Na primeira infância Na infância Na adolescência Na vida adulta

Quão graves costumam ser suas reações?

Leves Moderadas Graves Com risco de vida

Você já teve uma reação anafilática?

Sim Não Não tenho certeza

Você carrega um autoinjetor de epinefrina (EpiPen ou similar)?

Sim Não Não tenho certeza

Você tem prescrição de medicamentos para alergia?

Sim Não Não tenho certeza

Seus familiares ou cuidadores sabem como agir diante de uma reação?

Sim Não Não tenho certeza

Você lê os rótulos de ingredientes antes de consumir alimentos embalados?

Sempre Quase sempre Às vezes Nunca

Você se preocupa com a contaminação cruzada?

Sim Não Não tenho certeza

Você evita comer em certos restaurantes ou eventos por causa da sua alergia?

Sim Não Não tenho certeza

Descreva outras alergias ou condições médicas

Modelos relacionados

Formulário inicial de transformação e perda de peso Saúde Formulário Médico da Creche Saúde Formulário médico de emergência Saúde Formulário Semanal de Check-in de Saúde do Cliente Saúde

Ver todos os modelos de questionários →