Inicio / Plantillas/ Salud/ Cuestionario de alergias alimentarias

Cuestionario de alergias alimentarias

Registra las alergias alimentarias del paciente: alimentos desencadenantes, síntomas, gravedad de las reacciones y medidas de prevención como el autoinyector de epinefrina. Una herramienta clara para consultas médicas, escuelas y campamentos.

Usar esta plantilla

¿Ya tienes cuenta? Inicia sesión

Nombre completo

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Nombre del padre, madre o tutor

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Nombre del contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Teléfono del contacto de emergencia

¿Tiene alguna alergia alimentaria diagnosticada?

Sí No No estoy seguro/a

¿A qué alimentos es alérgico/a?

Cacahuates/maní Frutos secos Leche y lácteos Huevo Trigo o gluten Soya Pescado Mariscos

¿Qué síntomas experimenta durante una reacción alérgica?

Urticaria o sarpullido Hinchazón Dificultad para respirar Vómito Diarrea Mareo Anafilaxia

¿Cuándo se identificó la alergia por primera vez?

En la primera infancia En la niñez En la adolescencia En la adultez

¿Qué tan graves suelen ser sus reacciones?

Leves Moderadas Graves Potencialmente mortales

¿Alguna vez tuvo una reacción anafiláctica?

Sí No No estoy seguro/a

¿Lleva consigo un autoinyector de epinefrina (EpiPen o similar)?

Sí No No estoy seguro/a

¿Le han recetado medicamentos para la alergia?

Sí No No estoy seguro/a

¿Sus familiares o cuidadores saben cómo actuar ante una reacción?

Sí No No estoy seguro/a

¿Lee las etiquetas de ingredientes antes de consumir alimentos empacados?

Siempre Casi siempre A veces Nunca

¿Le preocupa la contaminación cruzada?

Sí No No estoy seguro/a

¿Evita comer en ciertos restaurantes o eventos por su alergia?

Sí No No estoy seguro/a

Describa cualquier otra alergia o condición médica

Plantillas relacionadas

Cuestionario del Sistema de Alquiler de Autos Servicios Cuestionario Diario de Salud Negocios Cuestionario Diario sobre el Consumo de Alcohol Salud Cuestionario EQ-5D sobre depresión Salud

Ver todas las plantillas de cuestionarios →