Questionário para tratamento de eletrólise

Reúna o histórico completo de cada cliente antes da sessão de eletrólise: saúde, medicamentos, exposição ao sol, métodos de depilação e as autorizações necessárias. Tudo assinado e organizado para clínicas de estética.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Nome completo

Nome

Sobrenome

Endereço

Cidade

Estado

CEP

E-mail

Número de telefone

Data de nascimento

Você já fez laser ou eletrólise antes?

Sim Não Não tenho certeza

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Quais áreas você deseja tratar com eletrólise?

Você tem algum desequilíbrio hormonal?

Sim Não Não tenho certeza

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Quando foi a última vez que você se expôs ao sol?

Esta semana Este mês Há 1 a 3 meses Há mais de 3 meses

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Você usa retinol, hidrocortisona, Retin-A, cremes clareadores ou outros tópicos com receita?

Sim Não Não tenho certeza

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Você tem tatuagens cosméticas ou maquiagem definitiva na área a ser tratada?

Sim Não Não tenho certeza

Você tomou antibióticos nos últimos 14 dias?

Sim Não Não tenho certeza

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Você toma medicamentos prescritos ou suplementos alimentares?

Sim Não Não tenho certeza

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Você usa cera, pinça, lâmina ou cremes depilatórios na área a tratar? Indique o método e a frequência.

Sim Não Não tenho certeza

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Você está grávida ou amamentando?

Sim Não Não tenho certeza

Você fez botox, preenchimento, resurfacing ou peeling químico nas últimas 6 semanas?

Sim Não Não tenho certeza

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Histórico de herpes labial (HSV)

Sim Não Não tenho certeza

Você tem alguma outra condição médica, lesão ou informação que devemos saber?

Sim Não Não tenho certeza

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Termos e condições do tratamento

Entendo que os resultados do tratamento não são garantidos devido a possíveis complicações conhecidas e desconhecidas.