Cuestionario para tratamiento de electrólisis

Reúne el historial completo de cada cliente antes de su sesión de electrólisis: salud, medicamentos, exposición al sol, métodos de depilación y las autorizaciones necesarias. Todo firmado y organizado para clínicas de estética.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

Fecha de nacimiento

¿Se ha realizado láser o electrólisis anteriormente?

Sí No No estoy seguro(a)

Proporcione detalles

¿Qué zonas desea tratar con electrólisis?

¿Tiene algún desequilibrio hormonal?

Sí No No estoy seguro(a)

Proporcione detalles

¿Cuándo fue la última vez que se expuso al sol?

Esta semana Este mes Hace 1 a 3 meses Hace más de 3 meses

Proporcione detalles

¿Usa retinol, hidrocortisona, Retin-A, cremas aclarantes u otros tópicos con receta?

Sí No No estoy seguro(a)

Proporcione detalles

¿Tiene tatuajes cosméticos o maquillaje permanente en la zona a tratar?

Sí No No estoy seguro(a)

¿Ha tomado antibióticos en los últimos 14 días?

Sí No No estoy seguro(a)

Proporcione detalles

¿Toma medicamentos recetados o suplementos alimenticios?

Sí No No estoy seguro(a)

Proporcione detalles

¿Se depila con cera, pinzas, rastrillo o cremas en la zona a tratar? Indique el método y la frecuencia.

Sí No No estoy seguro(a)

Proporcione detalles

¿Está embarazada o en periodo de lactancia?

Sí No No estoy seguro(a)

¿Se ha aplicado bótox, rellenos, resurfacing o peelings químicos en las últimas 6 semanas?

Sí No No estoy seguro(a)

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Antecedentes de herpes labial (HSV)

Sí No No estoy seguro(a)

¿Tiene alguna otra condición médica, lesión o información que debamos conocer?

Sí No No estoy seguro(a)

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Términos y condiciones del tratamiento

Entiendo que los resultados del tratamiento no están garantizados debido a posibles complicaciones conocidas y desconocidas.