Solicitação final de subsídio

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Número da solicitação final

Nome legal da organização

a. Histórico da organização

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Página 2

b. Metas e objetivos

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Página 3

c. Serviços

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Página 4

d. Histórico de subsídios (últimos 5 anos: financiador, valor, ano, resultado)

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e. Fontes de receita da organização

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Há parceiros colaboradores?

Sim Não Em negociação

f. Descreva cada parceiro, o valor do subsídio para cada um e possíveis conflitos de interesse

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a. Conselho de administração ou curadores

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b. Pessoal-chave do projeto, incluindo diretor do projeto e diretor financeiro (CFO)

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Equipe da organização

Funcionários

Voluntários

a. Descreva a finalidade beneficente do uso dos recursos

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b. É um projeto novo ou existente?

Projeto novo Projeto existente Expansão de projeto

c. Estão buscando outras fontes de financiamento para este projeto?

Sim Não Planejamos buscar

Se sim, explique

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d. É necessário um subsídio plurianual?

Sim Não A definir

Se for o caso, explique

Anexe documentação adicional se necessário

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e. Cronograma de implementação e conclusão do projeto

Anexe documentação adicional se necessário

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f. Quais são os resultados esperados?

Anexe documentação adicional se necessário

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Detalhamento do orçamento solicitado

i. Finalidade beneficente

ii. Equipe

iii. Equipamentos (locação, compra, manutenção)

iv. Necessidades de informática

v. Seguros

vi. Marketing, relações públicas e publicidade

vii. Correio e entregas

viii. Aluguel e ocupação

ix. Suprimentos e materiais

x. Diversos (item de linha)

h. Receita líquida projetada de outras fontes

i. Doações recebidas no último exercício fiscal

i. % de empresas

ii. % de fundações

iii. % de pessoas físicas

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j. Como vão medir e relatar o resultado dos recursos recebidos?

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k. Se aprovada, vocês emitirão uma prestação de contas final do subsídio?

Sim Não Mediante solicitação

a. Cartas de apoio ou outras justificativas para consideração

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b. Demonstração financeira atual ou auditoria mais recente, incluindo o último Formulário 990 do IRS

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c. Relatório anual (se aplicável)

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Data

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