Termo de Isenção para Tratamento Odontológico

Obtém o consentimento informado do paciente antes do início de um tratamento ou procedimento odontológico.

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Nome do paciente

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Número de telefone

E-mail

Nome do contato de emergência

Nome

Sobrenome

Descreva brevemente o tratamento ou procedimento odontológico a ser realizado

Descreva os possíveis riscos e benefícios associados ao tratamento

Descreva as opções de tratamento alternativas disponíveis

Informe o custo estimado do tratamento

Declaração de consentimento

Assinatura do responsável

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