Apéndice C de la Sección 1910.134: Cuestionario de Evaluación Médica para el Uso de Respiradores de OSHA (Obligatorio)

Nombre del empleador

Instalación o ubicación

Número de empleado de Capitol Medical Service

Fecha de hoy

Su edad (años cumplidos)

Sexo

Masculino Femenino

Su estatura en PULGADAS

Su puesto de trabajo

Un número de teléfono donde el profesional de salud pueda localizarlo para revisar este cuestionario

El mejor horario para llamarlo a este número

¿Su empleador le informó cómo contactar al profesional de salud que revisará este cuestionario?

Sí No

Marque el tipo de respirador que utilizará (puede marcar más de una categoría)

Respirador purificador de aire Respirador purificador de aire motorizado (PAPR) Respirador de aire suministrado Equipo de respiración autónomo (SCBA)

¿Ha usado un respirador anteriormente?

Sí No

Si respondió “sí”, indique qué tipo(s)

Historial de salud y hábitos

1. ¿Actualmente fuma tabaco o ha fumado tabaco en el último mes?

Sí No

¿Tiene actualmente alguna de las siguientes condiciones?

Convulsiones

Sí No

Diabetes (enfermedad del azúcar)

Sí No

Reacciones alérgicas que interfieren con su respiración

Sí No

Claustrofobia (miedo a los espacios cerrados)

Sí No

Dificultad para percibir olores

Sí No

¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes problemas pulmonares?

Asbestosis

Sí No

Asma

Sí No

Bronquitis crónica

Sí No

Enfisema

Sí No

Neumonía

Sí No

Tuberculosis

Sí No

Silicosis

Sí No

Neumotórax (colapso pulmonar)

Sí No

Cáncer de pulmón

Sí No

Costillas fracturadas

Sí No

Alguna lesión o cirugía en el pecho

Sí No

Cualquier otro problema pulmonar que le hayan informado

Sí No

¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Falta de aire

Sí No

Falta de aire al caminar rápido en terreno plano o al subir una pendiente leve

Sí No

Falta de aire al caminar con otras personas a un ritmo normal en terreno plano

Sí No

Tener que detenerse para recuperar el aliento al caminar a su propio ritmo en terreno plano

Sí No

Falta de aire al bañarse o vestirse

Sí No

Falta de aire que interfiere con su trabajo

Sí No

Tos con flema (esputo espeso)

Sí No

Tos que lo despierta temprano en la mañana

Sí No

Tos que ocurre principalmente cuando está acostado

Sí No

Tos con sangre en el último mes

Sí No

Silbido al respirar (sibilancias)

Sí No

Sibilancias que interfieren con su trabajo

Sí No

Dolor en el pecho al respirar profundamente

Sí No

Cualquier otro síntoma que crea relacionado con problemas pulmonares

Sí No

¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes problemas cardíacos?

Ataque cardíaco

Sí No

Derrame cerebral (accidente cerebrovascular)

Sí No

Angina de pecho

Sí No

Insuficiencia cardíaca

Sí No

Hinchazón en las piernas o los pies (no causada por caminar)

Sí No

Arritmia cardíaca (latidos irregulares)

Sí No

Presión arterial alta

Sí No

Cualquier otro problema cardíaco que le hayan informado

Sí No

¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas relacionados con el corazón o la circulación?

Dolor u opresión frecuente en el pecho

Sí No

Dolor u opresión en el pecho durante la actividad física

Sí No

Dolor u opresión en el pecho que interfiere con su trabajo

Sí No

En los últimos dos años, ¿ha notado que su corazón salta o pierde un latido?

Sí No

Acidez o indigestión no relacionada con la comida

Sí No

Cualquier otro síntoma relacionado con problemas cardíacos o circulatorios

Sí No

¿Un médico alguna vez le ha dicho que tiene alguno de los siguientes?

Problemas respiratorios o pulmonares

Sí No

Problemas cardíacos

Sí No

Presión arterial

Sí No

Convulsiones

Sí No

¿Ha tenido alguno de los siguientes al usar un respirador?

Irritación en los ojos

Sí No

Alergias o erupciones en la piel

Sí No

Ansiedad

Sí No

Debilidad o fatiga general

Sí No

Cualquier otro problema que interfiera con el uso del respirador

Sí No

8. ¿Le gustaría hablar con el profesional de salud que revisará este cuestionario sobre sus respuestas?

Sí No

Historial de la vista

10. ¿Alguna vez ha perdido la visión en algún ojo (temporal o permanentemente)?

Sí No

¿Tiene actualmente alguno de los siguientes?

Usa lentes de contacto

Sí No

Usa anteojos

Sí No

Daltonismo

Sí No

Cualquier otro problema ocular o de la vista

Sí No

12. ¿Alguna vez ha sufrido una lesión en los oídos, incluido un tímpano roto?

Sí No

¿Tiene actualmente alguno de los siguientes?

Dificultad para oír

Sí No

Usa audífono

Sí No

Cualquier otro problema auditivo o del oído

Sí No

14. ¿Alguna vez ha sufrido una lesión de espalda?

Sí No

¿Tiene actualmente alguno de los siguientes?

Debilidad en los brazos, manos, piernas o pies

Sí No

Dolor de espalda

Sí No

Dificultad para mover completamente los brazos y las piernas

Sí No

Dolor o rigidez al inclinarse hacia adelante o hacia atrás por la cintura

Sí No

Dificultad para mover completamente la cabeza hacia arriba o hacia abajo

Sí No

Dificultad para mover completamente la cabeza de lado a lado

Sí No

Dificultad para doblar las rodillas

Sí No

Dificultad para agacharse hasta el suelo

Sí No

Subir un tramo de escaleras o una escalera de mano cargando más de 11 kg (25 lbs)

Sí No

Cualquier otro problema muscular o esquelético que interfiera con el uso del respirador

Sí No

Entorno de trabajo

1. En su trabajo actual, ¿trabaja a gran altitud (más de 1500 metros) o en un lugar con niveles de oxígeno más bajos de lo normal?

Sí No

Si respondió “sí”, ¿siente mareos, falta de aire, palpitaciones u otros síntomas al trabajar en esas condiciones?

Sí No

En el trabajo o en casa, ¿alguna vez ha estado expuesto a solventes peligrosos, sustancias químicas peligrosas en el aire (gases, humos o polvo) o ha tenido contacto de piel con químicos peligrosos?

Sí No

Si respondió “sí”, indique los nombres de los químicos si los conoce

¿Ha estado expuesto a alguno de los siguientes en el trabajo?

Asbesto

Sí No

Sílice (por ejemplo, en el chorro de arena)

Sí No

Tungsteno/cobalto (por ejemplo, al esmerilar o soldar este material)

Sí No

Berilio

Sí No

Aluminio

Sí No

Carbón (por ejemplo, en minería)

Sí No

Hierro

Sí No

Estaño

Sí No

Ambientes polvorientos

Sí No

Cualquier otra exposición peligrosa

Sí No

Si respondió “sí”, describa estas exposiciones

4. Indique cualquier segundo empleo o negocio adicional que tenga

5. Indique sus ocupaciones anteriores

6. Indique sus pasatiempos actuales y anteriores

7. ¿Ha prestado servicio militar?

Sí No

Si respondió “sí”, ¿estuvo expuesto a agentes biológicos o químicos (durante el entrenamiento o en combate)?

8. ¿Alguna vez ha trabajado en un equipo de materiales peligrosos (HAZMAT)?

Sí No

9. Aparte de los medicamentos para problemas respiratorios, pulmonares, cardíacos, presión arterial y convulsiones mencionados antes, ¿está tomando algún otro medicamento por cualquier motivo (incluidos los de venta libre)?

Sí No

Si respondió “sí”, indique los nombres de los medicamentos si los conoce

¿Cuáles de los siguientes cambia o mantiene usted mismo?

Filtros HEPA

Sí No

Cartuchos grandes (por ejemplo, máscaras de gas)

Sí No

Cartuchos

Sí No

¿Con qué frecuencia usará su respirador?

Solo para escape (sin rescate)

Sí No

Solo para rescate de emergencia

Sí No

Menos de 5 horas por semana

Sí No

Menos de 2 horas por día

Sí No

De 2 a 4 horas por día

Sí No

Más de 4 horas por día

Sí No

Durante su turno, ¿su esfuerzo de trabajo será:

Ligero (menos de 200 kcal por hora)

Sí No

Si respondió “sí”, ¿cuánto dura este período durante el turno promedio?

Esfuerzo de trabajo (continuación)

Moderado (200 a 350 kcal por hora)

Sí No

Si respondió “sí”, ¿cuánto dura este período durante el turno promedio?

Esfuerzo de trabajo (continuación)

Intenso (más de 350 kcal por hora)

Sí No

Si respondió “sí”, ¿cuánto dura este período durante el turno promedio?

Equipo de protección y condiciones de trabajo

13. ¿Usará ropa y/o equipo de protección (además del respirador) mientras utiliza su respirador?

Sí No

Si respondió “sí”, describa esta ropa y/o equipo de protección

¿Trabajará en condiciones de calor (temperatura superior a 25 °C)?

Sí No

15. ¿Trabajará en condiciones de humedad?

Sí No

16. Describa el trabajo que realizará mientras usa su(s) respirador(es)

17. Describa cualquier condición especial o peligrosa que pueda encontrar al usar su(s) respirador(es) (por ejemplo, espacios confinados, gases mortales)

Detalles de exposición a sustancias tóxicas

Nombre de la primera sustancia tóxica

Nivel máximo estimado de exposición por turno

Duración de la exposición por turno

Nombre de la segunda sustancia tóxica

Nivel máximo estimado de exposición por turno

Duración de la exposición por turno

Nombre de la tercera sustancia tóxica

Nivel máximo estimado de exposición por turno

Duración de la exposición por turno

El nombre de cualquier otra sustancia tóxica a la que estará expuesto mientras usa su respirador

19. Describa cualquier responsabilidad especial que tendrá mientras usa su(s) respirador(es) que pueda afectar la seguridad y el bienestar de otras personas (por ejemplo, rescate, seguridad)

Comentarios adicionales

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