Questionário de Saúde Infantil

Uma avaliação pediátrica detalhada que abrange histórico familiar, histórico de nascimento, visão, desempenho escolar e comportamento para que o consultório médico tenha um panorama completo antes da primeira consulta.

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Data da consulta

Nome da criança

Nombre

Apellido

Apelido

Gênero

Feminino Masculino Prefiro não dizer

Endereço residencial

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Telefone residencial

Número de celular

Data de nascimento da criança

Série escolar

Idade

Mão dominante da criança

Direita Esquerda Ambidestro

Seu filho(a) é

Tímido(a) Extrovertido(a) Uma mistura dos dois

Seu filho(a) tem medo especialmente de médicos?

Sim Não

Como você soube do nosso consultório?

Você foi encaminhado ao nosso consultório?

Sim Não

Se sim, a quem devemos agradecer pela indicação?

Nombre

Apellido

Nome da escola

Nome do professor(a)

Nombre

Apellido

Diretor(a)

Ocupação do pai/cuidador

Número de celular

E-mail

Ocupação da mãe/cuidadora

Número de celular

E-mail

Pessoa responsável pela conta do paciente

Nombre

Apellido

Relação com o paciente

Endereço residencial (se diferente do paciente)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Telefone residencial (se diferente do paciente)

Número de celular

Nome do pediatra

Data do último exame

Estado de saúde atual da criança

Você gostaria que enviássemos um relatório dos achados de hoje ao pediatra do seu filho(a)?

Sim Não

Seu filho(a) tem alergia a algum alimento ou medicamento?

Informe qualquer doença grave, queda importante, febre, etc.

Alguma reação às vacinas?

Sim Não

Explique

O histórico familiar é desconhecido?

Sim Não

Seu filho(a) já consultou um neurologista?

Sim Não

Seu filho(a) já consultou um psicólogo?

Sim Não

Foi realizada alguma avaliação ocupacional/de fala/física?

Sim Não

Dieta atual

Normal Especial Restrita

Seu filho(a) é ativo(a)

Muito ativo(a) Moderadamente ativo(a) Pouco ativo(a)

Grau de atividade

Baixo Moderado Alto

Há períodos de?

Hiperatividade Letargia Nenhum

Explique

Gravidez a termo?

Sim Não

Quantas semanas?

Idade da mãe no nascimento

Menos de 20 20-29 30-39 40 ou mais

A mãe teve algum problema de saúde durante a gravidez?

Sim Não

Explique

Parto natural?

Sim Não

Duração do trabalho de parto

Parto induzido?

Sim Não

Foram usados fórceps?

Sim Não

Cesárea?

Sim Não

O parto foi

Normal Difícil

Alguma complicação antes, durante ou logo após o parto?

Sim Não

Explique

Peso ao nascer

Escore Apgar (1 minuto)

Escore Apgar (5 minutos)

Houve alguma vez motivo ou preocupação com o crescimento ou desenvolvimento geral do seu filho(a)?

Sim Não

Se sim, por quê?

Marcos do desenvolvimento

Sentou (idade)

Engatinhou (idade)

Andou (idade)

Com que idade falou pela primeira vez?

Primeiras palavras

Com que idade seu filho(a) usou frases curtas?

A fala era clara para os outros?

Sim Não

A fala é clara atualmente?

Sim Não

Seu filho(a) sabe andar de bicicleta?

Sim Não

Com que idade aprendeu a andar de bicicleta sem rodinhas?

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Por que você acredita que seu filho(a) precisa de uma avaliação visual?

Há quanto tempo o problema/dificuldade tem sido observado?

Seu filho(a) já fez um exame de vista?

Sim Não

Nome do optometrista

Data do último exame

Óculos foram recomendados/prescritos?

Sim Não

Usados para

Leitura Longe O tempo todo

Os óculos são usados regularmente?

Sim Não

Seu filho(a) tem olho desviado (estrabismo) ou olho preguiçoso (ambliopia)?

Olho desviado (estrabismo) Olho preguiçoso (ambliopia) Nenhum

Conte-nos mais sobre o olho desviado: com que idade foi notado pela primeira vez, apareceu de repente ou gradualmente, está melhorando ou piorando, e diminui ao usar óculos?

Seu filho(a) já fez cirurgia para o olho desviado? Informe a idade, o número de operações, qual olho foi operado e se você ficou satisfeito(a) com os resultados

Conte-nos mais sobre o olho preguiçoso: com que idade foi descoberto, foi feito tampão e por quanto tempo, e a Atropina foi prescrita (porcentagem, frequência e olho)?

Há evidências escolares, psicológicas ou de outros testes que indiquem possível problema visual?

Sim Não

Explique

Informe qualquer outra queixa da criança sobre a visão

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Perguntas adicionais

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Relação com o paciente

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