Cuestionario Diario de Salud

Un cuestionario rápido para que el personal reporte su temperatura corporal, posibles síntomas y contactos de riesgo antes de ingresar al lugar de trabajo.

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1. Marque la casilla si presenta alguno de los siguientes.

2. Temperatura corporal al llegar a la oficina.

y al salir

3. Lista de lugares que visitó y nombre completo de las personas con quienes tuvo contacto desde que salió de la oficina hasta que regresó a la mañana siguiente.

4. ¿Alguna persona con la que tuvo contacto presentó signos de tos o fiebre? Si es así, indique su nombre completo y describa la interacción.

5. Marque las casillas si hoy y ayer siguió las siguientes precauciones de seguridad para evitar el virus.

Uso de mascarilla Lavado frecuente de manos Distanciamiento social Desinfección de superficies

Certifico que la información anterior es verídica y completa.

Nombre en Letra de Molde

Fecha

Revisado y aprobado por:

Jerry Marte/Carlos Critica

Fecha

Conserve una copia de este formulario para sus registros.

Cuestionario Diario de Salud

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