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Cuestionario médico por lesión laboral

Recopila el historial médico completo de un empleado lesionado en el trabajo: condiciones previas, cirugías, restricciones, medicación y accidentes anteriores. Cada sección se firma y fecha para el expediente laboral.

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Página 1

Datos personales del empleado

Firma del empleado*

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Fecha*

Nombre del empleador

Correo electrónico*

Nombre del empleado*

Fecha de nacimiento*

Sexo*

Femenino Masculino No binario Prefiero no decirlo

Número de seguridad social (solo los últimos 4 dígitos)*

Domicilio*

Número de teléfono*

Página 2

Historial médico: responde para cada condición

Diabetes

Sí No No estoy seguro

Silicosis

Sí No No estoy seguro

Varices

Sí No No estoy seguro

Asbestosis

Sí No No estoy seguro

Hiperinsulinismo

Sí No No estoy seguro

Alzhéimer

Sí No No estoy seguro

Enfisema

Sí No No estoy seguro

Pérdida de audición

Sí No No estoy seguro

EPOC

Sí No No estoy seguro

Hipertensión

Sí No No estoy seguro

Lesión en la cabeza

Sí No No estoy seguro

Epilepsia

Sí No No estoy seguro

Ictus (accidente cerebrovascular)

Sí No No estoy seguro

Parálisis cerebral

Sí No No estoy seguro

Tuberculosis

Sí No No estoy seguro

Esclerosis múltiple

Sí No No estoy seguro

Estrés postraumático

Sí No No estoy seguro

Osteomielitis

Sí No No estoy seguro

Trastorno nervioso

Sí No No estoy seguro

Distrofia muscular

Sí No No estoy seguro

Migrañas

Sí No No estoy seguro

Discapacidad intelectual

Sí No No estoy seguro

Trastorno renal

Sí No No estoy seguro

Pérdida de uso de una extremidad

Sí No No estoy seguro

Trastorno convulsivo

Sí No No estoy seguro

Anemia falciforme

Sí No No estoy seguro

Artritis

Sí No No estoy seguro

Párkinson

Sí No No estoy seguro

Daño cerebral

Sí No No estoy seguro

Asma

Sí No No estoy seguro

Demencia

Sí No No estoy seguro

Tromboflebitis

Sí No No estoy seguro

Arterioesclerosis

Sí No No estoy seguro

Enfermedad de Hodgkin

Sí No No estoy seguro

Cáncer

Sí No No estoy seguro

Visión doble

Sí No No estoy seguro

Trastornos mentales

Sí No No estoy seguro

Hemofilia

Sí No No estoy seguro

Trastorno de coagulación

Sí No No estoy seguro

Enfermedad cardíaca o infarto

Sí No No estoy seguro

Insuficiencia cardíaca congestiva

Sí No No estoy seguro

Pérdida de visión en uno o ambos ojos

Sí No No estoy seguro

Discapacidad por polio

Sí No No estoy seguro

Discapacidad psiconeurótica

Sí No No estoy seguro

Hernia o rotura de disco

Sí No No estoy seguro

Anquilosis o rigidez articular

Sí No No estoy seguro

Presión arterial alta o baja

Sí No No estoy seguro

Síndrome del túnel carpiano

Sí No No estoy seguro

Secuelas por aire comprimido

Sí No No estoy seguro

Enfermedad pulmonar

Sí No No estoy seguro

Enfermedad de las arterias coronarias

Sí No No estoy seguro

Intoxicación por metales pesados

Sí No No estoy seguro

Cirugías y procedimientos previos

Cirugía de disco vertebral*

Sí No No estoy seguro

Año de la cirugía de disco vertebral

Cirugía de fusión vertebral*

Sí No No estoy seguro

Año de la cirugía de fusión vertebral

Amputación de pie*

Sí No No estoy seguro

Lado

Izquierdo Derecho Ambos

Año

Amputación de pierna*

Sí No No estoy seguro

Lado

Izquierdo Derecho Ambos

Año

Amputación de brazo*

Sí No No estoy seguro

Lado

Izquierdo Derecho Ambos

Año

Amputación de mano*

Sí No No estoy seguro

Lado

Izquierdo Derecho Ambos

Año

Prótesis de rodilla*

Sí No No estoy seguro

Lado

Izquierdo Derecho Ambos

Año

Prótesis de cadera*

Sí No No estoy seguro

Lado

Izquierdo Derecho Ambos

Año

Otra prótesis articular*

Sí No No estoy seguro

Articulación

Año

Otro procedimiento quirúrgico 1*

Sí No No estoy seguro

Procedimiento

Año

Otro procedimiento quirúrgico 2

Sí No No estoy seguro

Procedimiento

Año

Otro procedimiento quirúrgico 3

Sí No No estoy seguro

Procedimiento

Año

Otro procedimiento quirúrgico 4

Sí No No estoy seguro

Procedimiento

Año

Firma del empleado*

Firma aquí

Fecha*

Página 3

Otras condiciones diagnosticadas

Condición

Breve explicación

Año del diagnóstico

¿Sigues en tratamiento por esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tomas medicación para esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tienes restricciones permanentes por esta condición?

Sí No No estoy seguro

Condición

Breve explicación

Año del diagnóstico

¿Sigues en tratamiento por esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tomas medicación para esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tienes restricciones permanentes por esta condición?

Sí No No estoy seguro

Condición

Breve explicación

Año del diagnóstico

¿Sigues en tratamiento por esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tomas medicación para esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tienes restricciones permanentes por esta condición?

Sí No No estoy seguro

Condición

Breve explicación

Año del diagnóstico

¿Sigues en tratamiento por esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tomas medicación para esta condición?

Sí No No estoy seguro

¿Tienes restricciones permanentes por esta condición?

Sí No No estoy seguro

Firma del empleado*

Firma aquí

Fecha*

Página 4

Restricciones y tratamientos actuales

1. ¿Algún médico ha restringido alguna vez tus actividades?*

Sí No No estoy seguro

1A. En caso afirmativo, indica las restricciones

1B. Las restricciones eran…

Temporales Permanentes Intermitentes

1C. ¿Tus actividades están restringidas actualmente?

Sí No No estoy seguro

1D. ¿Cuál es la condición médica por la que tienes restricciones?

2. ¿Estás actualmente en tratamiento con un médico, quiropráctico, psiquiatra, psicólogo u otro profesional de la salud?

Sí No No estoy seguro

2A. Indica la condición médica en tratamiento

2B. Nombre del médico

2B. Dirección del médico

2C. Especialidad del médico

Medicación actual

Medicamento

Médico que lo receta

Medicamento

Médico que lo receta

4. ¿Has tenido alguna vez un accidente en el trabajo?*

Sí No No estoy seguro

Si la respuesta es sí, indica la fecha y la naturaleza de cada lesión

¿Cuánto tiempo estuviste percibiendo la compensación?

Nombre del empleador

5. ¿Algún médico te ha recomendado una cirugía aún pendiente, incluida entre otras una prótesis de rodilla, cadera u hombro?*

Sí No No estoy seguro

Detalles de la cirugía recomendada

Cirugía recomendada

Fecha aproximada de la recomendación

Nombre del médico

Dirección del médico

Especialidad del médico

Firma del empleado*

Firma aquí

Fecha*

Página 5

Declaración y firma del empleado

Firma del empleado*

Firma aquí

Fecha*

Nombre del empleado en letra de imprenta*

Página 6

Uso exclusivo del empleador

Notas adicionales

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