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Questionário de lesão ocupacional

Reúne o histórico médico completo de um funcionário lesionado no trabalho: condições prévias, cirurgias, restrições, medicamentos e acidentes anteriores. Cada seção é assinada e datada para o prontuário trabalhista.

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Página 1

Dados pessoais do funcionário

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Data de nascimento*

Sexo*

Feminino Masculino Não binário Prefiro não dizer

Número de seguridade social (apenas os 4 últimos dígitos)*

Endereço residencial*

Número de telefone*

Página 2

Histórico médico: responda para cada condição

Diabetes

Sim Não Não tenho certeza

Silicose

Sim Não Não tenho certeza

Varizes

Sim Não Não tenho certeza

Asbestose

Sim Não Não tenho certeza

Hiperinsulinismo

Sim Não Não tenho certeza

Alzheimer

Sim Não Não tenho certeza

Enfisema

Sim Não Não tenho certeza

Perda auditiva

Sim Não Não tenho certeza

DPOC

Sim Não Não tenho certeza

Hipertensão

Sim Não Não tenho certeza

Lesão na cabeça

Sim Não Não tenho certeza

Epilepsia

Sim Não Não tenho certeza

AVC (derrame)

Sim Não Não tenho certeza

Paralisia cerebral

Sim Não Não tenho certeza

Tuberculose

Sim Não Não tenho certeza

Esclerose múltipla

Sim Não Não tenho certeza

Estresse pós-traumático

Sim Não Não tenho certeza

Osteomielite

Sim Não Não tenho certeza

Distúrbio nervoso

Sim Não Não tenho certeza

Distrofia muscular

Sim Não Não tenho certeza

Enxaquecas

Sim Não Não tenho certeza

Deficiência intelectual

Sim Não Não tenho certeza

Distúrbio renal

Sim Não Não tenho certeza

Perda de uso de um membro

Sim Não Não tenho certeza

Distúrbio convulsivo

Sim Não Não tenho certeza

Anemia falciforme

Sim Não Não tenho certeza

Artrite

Sim Não Não tenho certeza

Parkinson

Sim Não Não tenho certeza

Dano cerebral

Sim Não Não tenho certeza

Asma

Sim Não Não tenho certeza

Demência

Sim Não Não tenho certeza

Tromboflebite

Sim Não Não tenho certeza

Arteriosclerose

Sim Não Não tenho certeza

Doença de Hodgkin

Sim Não Não tenho certeza

Câncer

Sim Não Não tenho certeza

Visão dupla

Sim Não Não tenho certeza

Transtornos mentais

Sim Não Não tenho certeza

Hemofilia

Sim Não Não tenho certeza

Distúrbio de coagulação

Sim Não Não tenho certeza

Doença cardíaca ou infarto

Sim Não Não tenho certeza

Insuficiência cardíaca congestiva

Sim Não Não tenho certeza

Perda de visão em um ou ambos os olhos

Sim Não Não tenho certeza

Deficiência causada por pólio

Sim Não Não tenho certeza

Deficiência psiconeurótica

Sim Não Não tenho certeza

Hérnia ou ruptura de disco

Sim Não Não tenho certeza

Anquilose ou rigidez articular

Sim Não Não tenho certeza

Pressão arterial alta ou baixa

Sim Não Não tenho certeza

Síndrome do túnel do carpo

Sim Não Não tenho certeza

Sequelas por ar comprimido

Sim Não Não tenho certeza

Doença pulmonar

Sim Não Não tenho certeza

Doença arterial coronariana

Sim Não Não tenho certeza

Intoxicação por metais pesados

Sim Não Não tenho certeza

Cirurgias e procedimentos anteriores

Cirurgia de disco vertebral*

Sim Não Não tenho certeza

Ano da cirurgia de disco vertebral

Cirurgia de fusão vertebral*

Sim Não Não tenho certeza

Ano da cirurgia de fusão vertebral

Amputação de pé*

Sim Não Não tenho certeza

Lado

Esquerdo Direito Ambos

Ano

Amputação de perna*

Sim Não Não tenho certeza

Lado

Esquerdo Direito Ambos

Ano

Amputação de braço*

Sim Não Não tenho certeza

Lado

Esquerdo Direito Ambos

Ano

Amputação de mão*

Sim Não Não tenho certeza

Lado

Esquerdo Direito Ambos

Ano

Prótese de joelho*

Sim Não Não tenho certeza

Lado

Esquerdo Direito Ambos

Ano

Prótese de quadril*

Sim Não Não tenho certeza

Lado

Esquerdo Direito Ambos

Ano

Outra prótese articular*

Sim Não Não tenho certeza

Articulação

Ano

Outro procedimento cirúrgico 1*

Sim Não Não tenho certeza

Procedimento

Ano

Outro procedimento cirúrgico 2

Sim Não Não tenho certeza

Procedimento

Ano

Outro procedimento cirúrgico 3

Sim Não Não tenho certeza

Procedimento

Ano

Outro procedimento cirúrgico 4

Sim Não Não tenho certeza

Procedimento

Ano

Assinatura do funcionário*

Assine aqui

Data*

Página 3

Outras condições diagnosticadas

Condição

Breve explicação

Ano do diagnóstico

Você ainda está em tratamento para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você toma medicação para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você tem alguma restrição permanente por esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Condição

Breve explicação

Ano do diagnóstico

Você ainda está em tratamento para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você toma medicação para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você tem alguma restrição permanente por esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Condição

Breve explicação

Ano do diagnóstico

Você ainda está em tratamento para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você toma medicação para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você tem alguma restrição permanente por esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Condição

Breve explicação

Ano do diagnóstico

Você ainda está em tratamento para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você toma medicação para esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Você tem alguma restrição permanente por esta condição?

Sim Não Não tenho certeza

Assinatura do funcionário*

Assine aqui

Data*

Página 4

Restrições e tratamentos atuais

1. Algum médico já restringiu suas atividades?*

Sim Não Não tenho certeza

1A. Em caso afirmativo, liste as restrições

1B. As restrições eram...

Temporárias Permanentes Intermitentes

1C. Suas atividades estão restritas atualmente?

Sim Não Não tenho certeza

1D. Qual é a condição médica que motiva as restrições?

2. Você está atualmente em tratamento com médico, quiroprata, psiquiatra, psicólogo ou outro profissional de saúde?

Sim Não Não tenho certeza

2A. Informe a condição médica em tratamento

2B. Nome do médico

2B. Endereço do médico

2C. Especialidade do médico

Medicação atual

Medicamento

Médico que prescreveu

Medicamento

Médico que prescreveu

4. Você já sofreu algum acidente de trabalho?*

Sim Não Não tenho certeza

Se a resposta for sim, informe a data e a natureza de cada lesão

Por quanto tempo você recebeu a compensação?

Nome do empregador

5. Algum médico recomendou um procedimento cirúrgico ainda não realizado, incluindo, entre outros, prótese de joelho, quadril ou ombro?*

Sim Não Não tenho certeza

Detalhes da cirurgia recomendada

Cirurgia recomendada

Data aproximada da recomendação

Nome do médico

Endereço do médico

Especialidade do médico

Assinatura do funcionário*

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Data*

Página 5

Declaração e assinatura do funcionário

Assinatura do funcionário*

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Data*

Nome do funcionário em letra de forma*

Página 6

Uso exclusivo do empregador

Notas adicionais

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