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Formulario de Evaluación para Extensiones de Pestañas

Recoge el historial de salud de la clienta y su consentimiento informado antes de aplicar extensiones de pestañas.

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Historial de Salud

Cualquier otra condición de salud no mencionada

Cuestionario de Salud

¿Está embarazada o amamantando? ¿Usa lentes de contacto? ¿Usa gafas? ¿Usa Retin-A o Accutane? ¿Se broncea en cama solar? ¿Se ha realizado tratamientos faciales? ¿Se ha aplicado Botox o inyecciones? ¿Usa Latisse u otros productos para el crecimiento de pestañas?

Notas Adicionales

¿Qué tan rápido siente que le crece el cabello?

Lento Promedio Rápido

¿Hay algo más que debamos saber?

Consentimiento Informado

Entiendo que puede producirse escozor, ardor o visión borrosa si el adhesivo entra en contacto con el ojo, o si ocurre una reacción alérgica.

Entiendo y acepto

Entiendo que si el adhesivo entra en contacto con mi ojo, este será enjuagado con agua y recibiré atención médica

Cuidado y Mantenimiento

Entiendo que se necesitan citas de retoque o 'relleno' para mantener el aspecto original, reemplazando las pestañas que se han caído. La mayoría de las clientas requieren una cita de relleno cada 2-3 semanas.

Entiendo y acepto

Confirmación de Firma

Nombre de la Clienta (en letra de molde)

Nombre de la Clienta (Firma)

Firma aquí

Especialista en Extensiones de Pestañas:

Fecha:

Información de la Cita de Seguimiento

Relleno Completo

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