Formulario de Acuerdo de Exposición a COVID-19

Un acuerdo firmado en el que el paciente declara sus síntomas recientes, contactos de riesgo y viajes, protegiendo tanto al paciente como al consultorio antes de una cita presencial.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Número de teléfono

¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?:

Fiebre Tos Dificultad para respirar Pérdida del gusto o el olfato

¿Ha tenido contacto en los últimos 14 días con alguien que presenta estos síntomas?

Sí No

¿Ha tenido contacto con alguien que desde entonces dio positivo por COVID-19?

Sí No

¿Ha viajado fuera de California en los últimos 1-2 meses? ¿A dónde fue?

Por la presente reconozco los síntomas anteriores y confirmo que, tanto yo como todos los miembros de mi hogar, no hemos presentado ninguno de los síntomas mencionados en los últimos 30 días.

Nombre

Apellido

Confirmo que, tanto yo como todos los miembros de mi hogar, no hemos sido diagnosticados con COVID-19 en los últimos 30 días.

Nombre

Apellido

Confirmo que, tanto yo como todos los miembros de mi hogar, no hemos estado expuestos a sabiendas a ninguna persona diagnosticada con COVID-19 en los últimos 30 días.

Nombre

Apellido

Por favor firme a continuación

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Formulario de Acuerdo de Exposición a COVID-19

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