Formulário de Acordo de Exposição à COVID-19

Um acordo assinado no qual o paciente declara sintomas recentes, contatos de risco e histórico de viagens, protegendo tanto o paciente quanto o consultório antes de uma consulta presencial.

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Nome completo

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E-mail

Número de telefone

Você apresenta algum dos seguintes sintomas?:

Febre Tosse Falta de ar Perda de paladar ou olfato

Você teve contato nos últimos 14 dias com alguém que apresenta esses sintomas?

Sim Não

Você teve contato com alguém que posteriormente testou positivo para COVID-19?

Sim Não

Você viajou para fora da Califórnia nos últimos 1-2 meses? Para onde foi?

Por meio deste, reconheço os sintomas acima e confirmo que, tanto eu quanto todos os membros da minha residência, não apresentamos nenhum dos sintomas listados nos últimos 30 dias.

Nombre

Apellido

Confirmo que, tanto eu quanto todos os membros da minha residência, não fomos diagnosticados com COVID-19 nos últimos 30 dias.

Nombre

Apellido

Confirmo que, tanto eu quanto todos os membros da minha residência, não fomos expostos conscientemente a nenhuma pessoa diagnosticada com COVID-19 nos últimos 30 dias.

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