Formulário de Admissão de Acupuntura

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Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Endereço

Cidade

Estado

CEP

E-mail

Número de telefone

Qual é a sua identidade de gênero atual?

Masculino Feminino Não binário Outro

Especifique (se "outro")

Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)

Ocupação/situação profissional

Contato de emergência (ou responsável legal se menor de 18 anos)

Endereço

Cidade

Estado

CEP

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Você tem marca-passo cardíaco ou outro dispositivo eletrônico implantado?

Sim Não

Você tem epilepsia ou algum distúrbio convulsivo?

Sim Não

Apenas mulheres: você está grávida atualmente ou planeja engravidar?

Sim Não Não se aplica

Cirurgias, procedimentos importantes, doenças graves e/ou internações, com datas

Liste todos os medicamentos que você toma e o motivo

Alergias/sensibilidades (alimentos, medicamentos ou ambientais): látex, fragrância, sazonais, outras

Doenças importantes na sua família

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Li e compreendi as informações fornecidas sobre a acupuntura e seus possíveis riscos e benefícios, e consinto em receber tratamento de acupuntura.

Nome do paciente

Nome do acupunturista

Assinatura do paciente

Assine aqui

Data de hoje

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