Formulario de Admisión de Clientes para Coaching de Divorcio

Página 1

Nombre preferido

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Correo electrónico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Fecha de nacimiento

Estado civil actual

Fecha de matrimonio

Empleador/Ocupación

Ingresos

Nombre del cónyuge

Empleador/Ocupación del cónyuge

Ingresos del cónyuge

Contacto de emergencia

Teléfono del contacto de emergencia

Correo del contacto de emergencia

¿Cómo llegaste a conocer SOS?

¿Cómo llegaste a conocer SOS? (Selecciona todas las que apliquen)

Búsqueda en internet Redes sociales Recomendación de un amigo Recomendación de un terapeuta Recomendación de un abogado

Nombre de quien te refirió

Página 2

Cómo planeo pagar el coaching:

Tarjeta de crédito Transferencia bancaria Cheque Plan de pagos

Página 3

Página 4

¿Realizas alguna de las siguientes actividades? (Selecciona todas las que apliquen)

Hacer ejercicio regularmente Meditar Escribir un diario Ir a terapia Participar en un grupo de apoyo

Si marcaste alguna de las opciones anteriores, comparte más detalles a continuación:

¿Cuáles son tus pasatiempos?

Página 5

Declaración del acuerdo de coaching

Página 6

Declaración de confidencialidad

Firma del cliente

Fecha