Formulário de Admissão de Clientes para Coaching de Divórcio

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Nome preferido

Nome

Sobrenome

Número de telefone

E-mail

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Data de nascimento

Estado civil atual

Data do casamento

Empregador/Ocupação

Renda

Nome do cônjuge

Empregador/Ocupação do cônjuge

Renda do cônjuge

Contato de emergência

Telefone do contato de emergência

E-mail do contato de emergência

Como você conheceu a SOS?

Como você conheceu a SOS? (Selecione todas as opções aplicáveis)

Busca na internet Redes sociais Indicação de amigo Indicação de terapeuta Indicação de advogado

Nome de quem indicou

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Como pretendo pagar pelo coaching:

Cartão de crédito Transferência bancária Cheque Plano de pagamento

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Você pratica alguma das seguintes atividades? (Selecione todas as aplicáveis)

Praticar exercícios regularmente Meditar Escrever um diário Fazer terapia Participar de um grupo de apoio

Se você marcou alguma das opções acima, compartilhe mais detalhes abaixo:

Quais são seus hobbies?

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Declaração do acordo de coaching

Página 6

Declaração de confidencialidade

Assinatura do cliente

Data