Formulario de Admisión para Clientes de Aromaterapia

Un formulario de admisión que reúne el historial médico, alergias y preferencias del cliente para detectar posibles contraindicaciones antes de iniciar un tratamiento de aromaterapia.

Usar esta plantilla

Nombre completo

Nombre

Apellido

Género

Masculino Femenino Otro

Fecha de nacimiento

Correo electrónico

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Ocupación

Nombre de la empresa

Estado civil

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Estatura (cm)

Peso (kg)

Seleccione una cita

Fecha

Hora

Motivo de la visita

¿Qué aceites o aromas prefiere?

¿Qué aceites o aromas no prefiere?

¿Qué resultados espera de esta terapia?

¿Tiene alguna condición médica o enfermedad que desee que sepamos?

Sí No

¿Cuál es esta condición médica que desea compartir?

¿Qué síntomas ha experimentado relacionados con esta condición/enfermedad?

¿Qué tratamientos ha intentado para curar esta condición/enfermedad?

¿Está actualmente bajo algún programa de fisioterapia o tratamiento quiropráctico?

Sí No

¿Tiene alguna lesión física por deportes, accidentes u otras causas?

Sí No

¿Está embarazada o amamantando?

Sí No

¿Tiene alergias?

Sí No

Enumere sus alergias y qué las provoca

¿Está tomando algún medicamento actualmente?

Sí No

Enumere sus medicamentos y su propósito

¿Tiene hipertensión?

Sí No

¿Tiene piel sensible?

Sí No

¿Ha tenido algún episodio de epilepsia?

Sí No

¿Se ha sometido a alguna operación quirúrgica?

Sí No

¿Cuándo se realizó el procedimiento y cuál fue el motivo?

Firma del paciente

Firma aquí

Fecha de firma

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

Formulario de Admisión para Clientes de Aromaterapia

Plantillas relacionadas