Formulário de Admissão para Clientes de Aromaterapia

Um formulário de admissão que reúne o histórico médico, alergias e preferências do cliente para identificar possíveis contraindicações antes de iniciar um tratamento de aromaterapia.

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Nome completo

Nombre

Apellido

Gênero

Masculino Feminino Outro

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Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)

Altura (cm)

Peso (kg)

Selecione um horário

Data

Hora

Motivo da visita

Quais óleos ou aromas você prefere?

Quais óleos ou aromas você não gosta?

Quais resultados você espera desta terapia?

Você tem alguma condição médica ou doença que gostaria que soubéssemos?

Sim Não

Qual é essa condição médica que você deseja compartilhar?

Quais sintomas você tem apresentado relacionados a essa condição/doença?

Quais tratamentos você já tentou para curar essa condição/doença?

Você está atualmente em algum programa de fisioterapia ou tratamento quiroprático?

Sim Não

Você tem alguma lesão física por esportes, acidentes ou outras causas?

Sim Não

Você está grávida ou amamentando?

Sim Não

Você tem alergias?

Sim Não

Liste suas alergias e o que as causa

Você está tomando algum medicamento atualmente?

Sim Não

Liste seus medicamentos e sua finalidade

Você tem hipertensão?

Sim Não

Você tem pele sensível?

Sim Não

Você já teve algum episódio de epilepsia?

Sim Não

Você já passou por alguma operação cirúrgica?

Sim Não

Quando você fez o procedimento e qual foi o motivo?

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