Formulario de Autodeclaración de Síntomas COVID-19

Permite que una persona declare por sí misma si presenta síntomas, resultados positivos recientes o contacto con casos confirmados de COVID-19.

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¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días? Marque todos los que correspondan.

Fiebre Tos Dificultad para respirar Dolor de garganta Pérdida del gusto o el olfato Fatiga Ninguno

¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?

Sí No

¿Ha estado en contacto cercano con alguien que dio positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?

Sí No

¿Se encuentra actualmente bajo órdenes de cuarentena o aislamiento?

Sí No

Proporcione cualquier información o comentario adicional sobre sus síntomas o posible exposición.

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