Formulário de Autodeclaração de Sintomas COVID-19

Permite que uma pessoa autodeclare se apresenta sintomas, resultado positivo recente ou contato com casos confirmados de COVID-19.

Usar este modelo

Já tem conta? Entre

Nome completo

Nombre

Apellido

Endereço de e-mail

Número de telefone

Data de nascimento

Você apresentou algum dos seguintes sintomas nos últimos 14 dias? Marque todas as opções aplicáveis.

Febre Tosse Falta de ar Dor de garganta Perda de paladar ou olfato Fadiga Nenhum

Você testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?

Sim Não

Você teve contato próximo com alguém que testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?

Sim Não

Você está atualmente sob ordens de quarentena ou isolamento?

Sim Não

Forneça qualquer informação ou comentário adicional sobre seus sintomas ou possível exposição.

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