Formulario de Solicitud de Clienta para Servicio de Belleza

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Historial de salud: enumere cualquier alergia (incluidos ingredientes cosméticos) o condición médica relevante. (Incluya los medicamentos que utiliza)

¿Es alérgica al acrilato/cianoacrilato (agente adhesivo)?

Sí No

¿Ha padecido alguna de las siguientes condiciones?

Infección ocular Alergia cutánea Asma Dermatitis de contacto Migrañas

¿Existe alguna otra condición o información relevante que debamos conocer y que pueda afectarla durante o después de este procedimiento?

Entiendo que los servicios de extensión, lifting y tinte de pestañas conllevan un riesgo inherente de irritación en el área orbital, incluido el propio ojo, y pueden causar escozor, ardor o visión borrosa si el adhesivo entra en contacto con el ojo o si ocurre una reacción alérgica.

Acepto

Entiendo que puede producirse irritación, picazón o ardor en la piel si el adhesivo entra en contacto con ella.

Acepto

Entiendo que si el adhesivo entra en contacto con mi ojo, se enjuagará con agua de inmediato y se me ayudará a buscar atención médica sin demora.

Acepto

Entiendo que se trata de un procedimiento semipermanente, ya que mis pestañas naturales seguirán creciendo y cayendo con normalidad, por lo que serán necesarias citas de retoque o 'relleno' para mantener el look logrado al reemplazar las pestañas caídas. La mayoría de las clientas necesita un retoque cada 2-3 semanas.

Acepto

Entiendo que es fundamental que revele toda la información solicitada en el perfil de clienta e historial de salud.

Acepto

He declarado todas las condiciones y circunstancias relativas a mi historial de salud, los medicamentos que tomo y cualquier reacción previa a productos o medicamentos.

Acepto

Entiendo que durante el procedimiento podrían surgir o descubrirse condiciones adicionales que afecten mi capacidad para tolerarlo.

Acepto

Doy mi consentimiento para que se tomen fotografías de 'antes y después' con fines de documentación y posibles usos publicitarios o promocionales.

Acepto

Entiendo que si tengo alguna inquietud, la comunicaré a mi especialista. Autorizo a mi especialista a realizar el procedimiento de extensión de pestañas que hemos conversado y lo eximo, junto con su personal, de cualquier responsabilidad derivada de este tratamiento. He respondido con precisión a las preguntas anteriores, incluyendo todas las alergias conocidas y los medicamentos o productos que uso actualmente. Entiendo que mi especialista tomará todas las precauciones para minimizar o evitar reacciones negativas. Si surgen dudas adicionales sobre mi tratamiento, consultaré de inmediato a mi especialista. Acepto que esta declaración constituye la divulgación completa y reemplaza cualquier divulgación verbal o escrita anterior. Certifico que he leído y entendido en su totalidad los párrafos anteriores y que tuve la oportunidad de aclarar mis dudas. Comprendo el procedimiento y acepto los riesgos. No responsabilizo a mi especialista por condiciones presentes pero no reveladas al momento del procedimiento, que puedan verse afectadas por el tratamiento realizado hoy.

Acepto No acepto

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