Formulario de Consentimiento para Estudio de Caso

Formulario breve para que un participante autorice por escrito que su caso sea documentado y utilizado como estudio de caso.

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Número de Referencia

Nombre del Caso de Estudio

Nombre del Participante

Nombre

Apellido

Yo, como participante del estudio de caso mencionado anteriormente, acepto las siguientes declaraciones que he seleccionado

Autorizo el uso de mi información para el estudio de caso Autorizo la publicación de los resultados del estudio

Fecha

Firma

Firma aquí

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