Formulario de Consentimiento para Punción Seca

Documenta el consentimiento informado del paciente antes de iniciar un tratamiento de punción seca.

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Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Motivo por el que busca el tratamiento de punción seca

Indique si presenta alguna de las siguientes condiciones

Embarazo Trastorno de Coagulación Marcapasos Alergia a Metales Uso de Anticoagulantes

Declaración de Consentimiento

Fecha

Firma del Paciente

Firma aquí

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