Formulário de Consentimento para Agulhamento a Seco

Registre o consentimento informado do paciente antes de iniciar um tratamento de agulhamento a seco.

Usar este modelo

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento

Motivo pelo qual busca o tratamento de agulhamento a seco

Indique se você possui alguma das seguintes condições

Gravidez Distúrbio de Coagulação Marca-passo Alergia a Metais Uso de Anticoagulantes

Declaração de Consentimento

Data

Assinatura do Paciente

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