Formulario de consulta para tratamiento facial

Tratamiento solicitado

Facial clásico Facial de limpieza profunda Facial antiedad Dermaplaning Peeling químico Masaje facial

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Si es otro, cuéntemelo

¿Cuáles son sus objetivos de cuidado de la piel?

¿Cuáles son sus retos de cuidado de la piel?

Puede dar más detalles si lo desea

¿Se ha hecho un facial o tratamiento de piel anteriormente?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, ¿cuándo?

¿Qué productos de cuidado de la piel usa actualmente?

Marca(s) preferida(s)

¿Usa o ha usado Retin-A, Renova, Adapaleno, Accutane, Differin, ácido glicólico, ácido láctico, ácido mandélico, retinol u otros derivados de la vitamina A?

Sí, lo uso actualmente Sí, lo usé anteriormente No

Especifique el producto o tipo si respondió 'Sí, lo uso actualmente'.

¿Ha recibido alguno de estos servicios faciales en los últimos 30 días?

Peeling químico Microdermoabrasión Tratamiento láser Microneedling Ninguno

Si la respuesta es sí, confirme la última fecha

¿Ha experimentado alguna de estas condiciones de salud en el pasado o el presente?

Diabetes Afección cardíaca Presión arterial alta Epilepsia Cáncer de piel Ninguna

Si marcó sí en alguna, proporcione más información. Si no, escriba N/A

¿Usted...?

Fuma Bebe alcohol Hace ejercicio con regularidad Sigue una dieta restringida

¿Toma suplementos dietéticos o de salud?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, indíquelos

¿Alergias conocidas (p. ej. aspirina, látex, frutos secos, aceites esenciales)?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, dé detalles

¿Está tomando actualmente medicamentos con o sin receta?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, dé detalles

¿Es fumador/a?

Sí No Ocasionalmente

¿Bebe más de 4 bebidas con cafeína al día? (té, café, refrescos, bebidas energéticas)

Sí No No estoy seguro/a

¿Bebe alcohol?

Sí No Ocasionalmente

¿Cuál es su consumo diario de agua (vasos / litros)?

¿Ha experimentado claustrofobia alguna vez?

Sí No No estoy seguro/a

Califique su nivel de estrés

Bajo Moderado Alto Muy alto

Salud hormonal

¿Toma anticonceptivos?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, ¿de qué tipo?

¿Está embarazada o intentando quedar embarazada?

Embarazada Intentando quedar embarazada No

¿Algún problema de menopausia?

Sí No No aplica

Si la respuesta es sí, especifique

¿Está en terapia de reemplazo hormonal?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, especifique

¿Hay algo más que quiera comunicar a su terapeuta? Si es así, dé detalles:

Instrucciones de cuidado posterior al facial: evite la exposición directa al sol tras el tratamiento y use protector solar de amplio espectro (SPF 30 o superior) si la exposición es inevitable. El masaje facial, las ventosas y el gua sha pueden causar enrojecimiento temporal; las ventosas pueden dejar marcas que desaparecen en pocos días. Por la noche, limpie la piel con un limpiador suave y aplique una crema hidratante sin activos; evite exfoliantes ese día. Ante cualquier duda posterior, contácteme.

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