Formulário de consulta para tratamento facial

Tratamento solicitado

Facial clássico Facial de limpeza profunda Facial antienvelhecimento Dermaplaning Peeling químico Massagem facial

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Se for outro, me conte

Quais são seus objetivos de cuidados com a pele?

Quais são seus desafios de cuidados com a pele?

Fique à vontade para dar mais detalhes

Você já fez um facial ou tratamento de pele antes?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, quando?

Quais produtos de cuidados com a pele você usa atualmente?

Marca(s) preferida(s)

Você usa ou já usou Retin-A, Renova, Adapaleno, Accutane, Differin, ácido glicólico, ácido lático, ácido mandélico, retinol ou outros derivados da vitamina A?

Sim, uso atualmente Sim, usei anteriormente Não

Especifique o produto ou tipo se respondeu 'Sim, uso atualmente'.

Você recebeu algum destes serviços faciais nos últimos 30 dias?

Peeling químico Microdermoabrasão Tratamento a laser Microagulhamento Nenhum

Se sim, confirme a última data

Você apresentou alguma destas condições de saúde no passado ou no presente?

Se marcou sim em alguma, forneça mais informações. Caso contrário, escreva N/A

Você...?

Fuma Bebe álcool Pratica exercícios regularmente Segue uma dieta restrita

Você toma suplementos alimentares ou de saúde?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, liste-os

Alergias conhecidas (ex.: aspirina, látex, oleaginosas, óleos essenciais)?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, dê detalhes

Você está tomando atualmente medicamentos com ou sem receita?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, dê detalhes

Você é fumante?

Sim Não Ocasionalmente

Você bebe mais de 4 bebidas com cafeína por dia? (chá, café, refrigerante, energéticos)

Sim Não Não tenho certeza

Você bebe álcool?

Sim Não Ocasionalmente

Qual é o seu consumo diário de água (copos / litros)?

Você já teve claustrofobia?

Sim Não Não tenho certeza

Avalie seu nível de estresse

Baixo Moderado Alto Muito alto

Saúde hormonal

Você toma anticoncepcional?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, de que tipo?

Você está grávida ou tentando engravidar?

Grávida Tentando engravidar Não

Algum problema de menopausa?

Sim Não Não se aplica

Se sim, especifique

Você faz terapia de reposição hormonal?

Sim Não Não tenho certeza

Se sim, especifique

Há mais alguma informação que você gostaria de comunicar ao seu terapeuta? Se sim, dê detalhes:

Instruções de cuidados após o facial: evite exposição direta ao sol logo após o tratamento, incluindo luz UV e câmaras de bronzeamento, e aplique protetor solar de amplo espectro FPS 30+ se a exposição for inevitável. Massagem facial, ventosaterapia e gua sha podem causar vermelhidão temporária; as ventosas podem deixar marcas que somem em poucos dias. À noite, limpe a pele com um limpador suave e use um hidratante sem ativos; evite esfoliantes nesse dia. Em caso de dúvidas, entre em contato.

Li as informações Compreendo as condições Estou de acordo

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