Formulario de Declaración de Salud COVID-19

Una declaración de salud previa a la cita que los salones utilizan para evaluar a los clientes sobre su historial de viajes, estado de cuarentena y posible exposición al COVID-19.

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Número de NRIC/FIN/Pasaporte (últimos 4 dígitos)

Número de celular (local/extranjero)

Correo electrónico

Fecha de la visita

Su estilista

Estilista 1 Estilista 2 Estilista 3 Otro

1) ¿Ha viajado hacia o desde algún país en los últimos 14 días?

Sí No

1a) Si respondió “sí” en la pregunta 1, indique el/los país(es) visitado(s)

1b) Si respondió “sí” en la pregunta 1, indique la(s) fecha(s) de su viaje

2) ¿Actualmente está cumpliendo una Orden de Cuarentena (QO) / Permiso de Ausencia (LOA) / Aviso de Permanencia en Casa (SHN)?

Orden de Cuarentena (QO) Permiso de Ausencia (LOA) Aviso de Permanencia en Casa (SHN) Ninguno de los anteriores

3) ¿Ha tenido contacto con alguna persona infectada/diagnosticada o sospechosa de COVID-19, o con alguien bajo Orden de Cuarentena (QO)/Permiso de Ausencia (LOA)/Aviso de Permanencia en Casa (SHN)?

Sí No

3a) Si la respuesta es “sí”, indique su relación con esas personas y la fecha de su último contacto con ellas

5) ¿Actualmente trabaja desde casa?

Sí No

Departamento

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