Formulário de Declaração de Saúde COVID-19

Uma declaração de saúde prévia à visita que os salões utilizam para avaliar os clientes quanto ao histórico de viagens, status de quarentena e possível exposição à COVID-19.

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Nome completo

Nombre

Apellido

Número do NRIC/FIN/Passaporte (últimos 4 dígitos)

Número de celular (local/estrangeiro)

E-mail

Data da visita

Seu cabeleireiro

Cabeleireiro 1 Cabeleireiro 2 Cabeleireiro 3 Outro

1) Você viajou de/para algum país nos últimos 14 dias?

Sim Não

1a) Se a resposta da pergunta 1 for “sim”, informe o(s) país(es) visitado(s)

1b) Se a resposta da pergunta 1 for “sim”, informe a(s) data(s) da viagem

2) Você está atualmente cumprindo uma Ordem de Quarentena (QO) / Licença de Ausência (LOA) / Aviso de Permanência em Casa (SHN)?

Ordem de Quarentena (QO) Licença de Ausência (LOA) Aviso de Permanência em Casa (SHN) Nenhuma das anteriores

3) Você teve contato com alguma pessoa infectada/diagnosticada ou suspeita de COVID-19, ou com alguém sob Ordem de Quarentena (QO)/Licença de Ausência (LOA)/Aviso de Permanência em Casa (SHN)?

Sim Não

3a) Se a resposta for “sim”, informe sua relação com essas pessoas e a data do seu último contato com elas

5) Você está atualmente trabalhando em casa?

Sim Não

Departamento

Observações adicionais

Data

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Formulário de Declaração de Saúde COVID-19

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