Formulario de Diagnóstico de Caso Ayurvédico

Reúne el historial médico completo de un paciente, sus rutinas diarias y sus síntomas para que un practicante de ayurveda pueda establecer un diagnóstico.

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Nombre Completo

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Soy

Hombre Mujer Otro

Section

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de Celular

Correo Electrónico

Ocupación

Section

Su Peso en KG

Molestias Principales

Factores que Aumentan o Disminuyen los Síntomas

Antecedentes de Enfermedades Previas

¿Antecedentes Quirúrgicos?

Sí No

Si Respondió Sí, Indique los Detalles

Antecedentes Familiares

Section

Hora en que se Despierta

Antes de las 6 AM 6-8 AM Después de las 8 AM

¿Realiza Ejercicio?

Sí A veces No

Tipo de Trabajo

Sedentario Físico / Activo Mixto

¿Cómo es su Apetito?

Escaso Normal Excesivo

¿Cómo es el Horario de sus Comidas?

Regular Irregular

¿Desayuna?

Horario del Desayuno

Antes de las 8 AM 8-10 AM Después de las 10 AM

¿Siente Hambre a la Hora del Desayuno?

Sí No

Horario del Almuerzo

Horario de la Cena

Malos Hábitos

Fumar Alcohol Tabaco (masticado) Ninguno

Detalles sobre los Malos Hábitos (Cantidad, Frecuencia, etc.)

Mayor Consumo de

Comida Picante Comida Dulce Comida Salada Comida Frita

Section

Naturaleza de las Heces (Marque lo que Corresponda)

Normal Blandas Estreñidas Alternantes

Frecuencia Urinaria

Normal Frecuente Poco Frecuente

Sudoración / Transpiración

Sobre su Sueño

Profundo Interrumpido Insomnio

¿Duerme Siesta Después del Almuerzo?

Section

Su Ciclo Menstrual (Solo para Mujeres)

Regular Irregular Menopausia No Aplica

Molestias Durante / Antes / Después de la Menstruación

Antecedentes Obstétricos (Historial de Partos)

¿Antecedentes de Aborto?

Sí No

Si Respondió Sí, Indique Cuántas Veces

Section

¿Ha Tomado Medicamentos Ayurvédicos para Esta u Otra Enfermedad?

Sí No

Si Respondió Sí, Indique los Detalles y los Medicamentos

¿Está dispuesto a seguir estrictamente las recomendaciones y restricciones (Parhej / Pathya-Apathya) indicadas por el vaidya?

Sí No

¿Tiene Informes o Estudios Escaneados?

Máx. 10 MB por archivo

¿Necesita Factura por su Pago?

Sí No

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Formulario de Diagnóstico de Caso Ayurvédico

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