Formulário de Diagnóstico de Caso Ayurvédico

Reúne o histórico médico completo de um paciente, suas rotinas diárias e seus sintomas para que um praticante de ayurveda possa chegar a um diagnóstico.

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Nome Completo

Nombre

Apellido

Data de Nascimento

Eu Sou

Homem Mulher Outro

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Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de Celular

E-mail

Ocupação

Section

Seu Peso em KG

Principais Queixas

Fatores que Aumentam ou Diminuem os Sintomas

Histórico de Doenças Anteriores

Histórico Cirúrgico?

Sim Não

Se Sim, Forneça Detalhes

Histórico Familiar

Section

Horário em que Acorda

Antes das 6h 6h-8h Depois das 8h

Você Pratica Exercícios?

Sim Às vezes Não

Tipo de Trabalho

Sedentário Físico / Ativo Misto

Como É seu Apetite?

Fraco Normal Excessivo

Como É o Horário das suas Refeições?

Regular Irregular

Você Toma Café da Manhã?

Horário do Café da Manhã

Antes das 8h 8h-10h Depois das 10h

Você Sente Fome na Hora do Café da Manhã?

Sim Não

Horário do Almoço

Horário do Jantar

Maus Hábitos

Fumo Álcool Tabaco (mascado) Nenhum

Detalhes sobre os Maus Hábitos (Quantidade, Frequência, etc.)

Maior Consumo de

Comida Picante Comida Doce Comida Salgada Comida Frita

Section

Natureza das Fezes (Marque o que se Aplica)

Normal Moles Presas Alternadas

Frequência Urinária

Normal Frequente Pouco Frequente

Transpiração / Suor

Sobre o seu Sono

Profundo Interrompido Insônia

Você Tira uma Soneca Após o Almoço?

Section

Seu Ciclo Menstrual (Somente para Mulheres)

Regular Irregular Menopausa Não Aplicável

Queixas Durante / Antes / Depois da Menstruação

Histórico Obstétrico (Histórico de Partos)

Histórico de Aborto?

Sim Não

Se Sim, Quantas Vezes

Section

Você Já Tomou Medicamentos Ayurvédicos para Esta ou Outra Doença?

Sim Não

Se Sim, Forneça Detalhes e os Medicamentos

Você está disposto a seguir rigorosamente as recomendações e restrições (Parhej / Pathya-Apathya) indicadas pelo vaidya?

Sim Não

Você Tem Relatórios ou Exames Digitalizados?

Máx. 10 MB por arquivo

Você Precisa de Nota Fiscal para o seu Pagamento?

Sim Não

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Formulário de Diagnóstico de Caso Ayurvédico

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