Formulario de Evaluación Dental

Ayuda a los profesionales dentales a evaluar rápidamente la salud bucal y las necesidades de un paciente antes de su cita.

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Dolor de diente Sangrado de encías Sensibilidad Mal aliento Dolor de mandíbula Ninguno

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¿Tiene alergias o afecciones médicas conocidas? Si es así, brinde detalles

¿Está tomando actualmente algún medicamento? Si es así, brinde detalles

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Si respondió que sí, indique el nombre de su aseguradora dental

Indique la fecha y hora preferidas para su cita

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¿Da su consentimiento para la evaluación dental y el tratamiento necesario?

Sí No

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