Formulario de Evaluación Médica del Conductor

Permite a un profesional de la salud documentar la condición física de un conductor para determinar su aptitud para manejar.

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¿Su paciente está bajo un programa médico controlado?

Sí No

¿Su paciente padece alguna enfermedad, como epilepsia, narcolepsia, diabetes, enfermedad cerebrovascular u otra condición que pueda provocar pérdida de conciencia o de función motora en cualquier momento?

Sí No

¿Su paciente tiene alguna limitación?

Visión Audición Movilidad Cognitiva Ninguna

Diagnóstico

¿Puede este paciente conducir en tráfico?

Sí No

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