Formulário de Avaliação Médica do Motorista

Permite que um profissional de saúde documente a condição física de um motorista para determinar sua aptidão para dirigir.

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Seu paciente está sob um programa médico controlado?

Sim Não

Seu paciente sofre de alguma doença, como epilepsia, narcolepsia, diabetes, doença cerebrovascular ou qualquer outra condição que possa causar perda de consciência ou de função motora a qualquer momento?

Sim Não

Seu paciente tem alguma limitação?

Visão Audição Mobilidade Cognitiva Nenhuma

Diagnóstico

Este paciente pode dirigir no trânsito?

Sim Não

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