Formulario de Examen de Pie Diabético

Permite al personal clínico registrar de forma estructurada los síntomas y hallazgos de una revisión de pie diabético.

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Fecha del examen

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los pies?

Entumecimiento Hormigueo Dolor Hinchazón Enrojecimiento Heridas o llagas

Califique la gravedad de sus síntomas en los pies

Leve (1-3) Moderado (4-6) Grave (7-8) Muy grave (9-10)

Describa cualquier cambio observado en sus pies, como enrojecimiento, hinchazón o heridas

¿Se revisa los pies con regularidad?

Sí No A veces

¿Se le ha realizado antes un examen de pie diabético?

Sí No

Si la respuesta es sí, ¿cuándo fue su último examen de pie diabético?

¿Tiene antecedentes de problemas en los pies relacionados con la diabetes?

Sí No

Si la respuesta es sí, proporcione más detalles

¿Ha experimentado pérdida de sensibilidad en los pies?

Sí No

¿Usa calzado de protección?

Sí No A veces

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