Formulário de Exame do Pé Diabético

Permite que a equipe clínica registre de forma estruturada os sintomas e achados de um exame do pé diabético.

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Nome completo

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Número de telefone

Data do exame

Você apresentou algum dos seguintes sintomas nos pés?

Dormência Formigamento Dor Inchaço Vermelhidão Feridas ou lesões

Avalie a gravidade dos sintomas nos seus pés

Leve (1-3) Moderado (4-6) Grave (7-8) Muito grave (9-10)

Descreva quaisquer alterações observadas nos seus pés, como vermelhidão, inchaço ou feridas

Você examina os pés regularmente?

Sim Não Às vezes

Você já fez um exame do pé diabético antes?

Sim Não

Se sim, quando foi seu último exame do pé diabético?

Você tem histórico de problemas nos pés relacionados à diabetes?

Sim Não

Se sim, forneça mais detalhes

Você já sentiu perda de sensibilidade nos pés?

Sim Não

Você usa calçados de proteção?

Sim Não Às vezes

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