Formulario de examen médico

Documenta una exploración clínica: alergias, asma, convulsiones, diabetes, percentil de IMC, lípidos, presión arterial, visión, audición y cribado de escoliosis. El profesional firma al final con su nombre, dirección y teléfono. Muy usado para revisiones escolares, de campamentos y deportivas.

Usar esta plantilla

Nombre completo

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Sexo

Femenino Masculino

Alergias

Sí No

Indique el tipo de alergia

Asma

Sí No

Indique el tipo de asma

Inducida por el ejercicio Alérgica Persistente Intermitente

Convulsiones

Sí No

Indique el tipo de convulsión

Generalizada Focal De ausencia Febril

Fecha de la última convulsión

Diabetes

Sí No

Indique el tipo de diabetes

Tipo 1 Tipo 2 Gestacional Prediabetes

Medidas y signos vitales

IMC (kg/m²)

Percentil (categoría de peso)

Bajo peso (por debajo del percentil 5) Peso saludable (percentil 5 a 84) Sobrepeso (percentil 85 a 94) Obesidad (percentil 95 o más)

Hiperlipidemia

Sí No Sin cribado

Hipertensión

Sí No Limítrofe

Indique otras cuestiones médicas relevantes (por ejemplo, conmoción cerebral, salud mental, órgano único funcional)

Revisión por sistemas y hallazgos anormales

Cardiovascular Respiratorio Musculoesquelético Neurológico Piel Abdominal Sin hallazgos anormales

Cribado de percepción del color

Apto No apto No evaluado

Resultado de la evaluación médica

Apto para todas las actividades Apto con restricciones No apto, pendiente de valoración

Firma del profesional sanitario

Firma aquí

Nombre del profesional

Nombre

Apellido

Dirección del profesional

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono

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