Formulário de exame médico

Documente um exame clínico: alergias, asma, convulsões, diabetes, percentil de IMC, lipídios, pressão arterial, visão, audição e triagem de escoliose. O profissional assina com nome, endereço e telefone. Muito usado em exames escolares, de acampamentos e esportivos.

Usar este modelo

Nome completo

Nombre

Apellido

Data de nascimento

Sexo

Feminino Masculino

Alergias

Sim Não

Indique o tipo de alergia

Asma

Sim Não

Indique o tipo de asma

Induzida por exercício Alérgica Persistente Intermitente

Convulsões

Sim Não

Indique o tipo de convulsão

Generalizada Focal De ausência Febril

Data da última convulsão

Diabetes

Sim Não

Indique o tipo de diabetes

Tipo 1 Tipo 2 Gestacional Pré-diabetes

Medidas e sinais vitais

IMC (kg/m²)

Percentil (categoria de peso)

Abaixo do peso (abaixo do percentil 5) Peso saudável (percentil 5 a 84) Sobrepeso (percentil 85 a 94) Obesidade (percentil 95 ou mais)

Hiperlipidemia

Sim Não Não avaliado

Hipertensão

Sim Não Limítrofe

Informe outras questões médicas relevantes (por exemplo, concussão, saúde mental, órgão único funcionante)

Revisão por sistemas e achados anormais

Cardiovascular Respiratório Musculoesquelético Neurológico Pele Abdominal Sem achados anormais

Triagem de percepção de cores

Aprovado Reprovado Não avaliado

Resultado da liberação médica

Liberado para todas as atividades Liberado com restrições Não liberado, aguardando avaliação

Assinatura do profissional de saúde

Assine aqui

Nome do profissional

Nombre

Apellido

Endereço do profissional

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Telefone

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