Formulario de examen visual

Digitaliza el registro clínico de cada revisión de la vista: agudeza visual con y sin corrección, refracción, diagnóstico y recomendaciones de lentes. El optometrista firma en pantalla y el expediente queda guardado al instante.

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Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha del examen

Agudeza visual sin corrección (20/) - Lejos / Derecho

Agudeza visual sin corrección (20/) - Lejos / Izquierdo

Agudeza visual sin corrección (20/) - Lejos / Ambos

Agudeza visual sin corrección (20/) - Cerca / Ambos

Mejor agudeza visual corregida (20/) - Lejos / Derecho

Mejor agudeza visual corregida (20/) - Lejos / Izquierdo

Mejor agudeza visual corregida (20/) - Lejos / Ambos

Mejor agudeza visual corregida (20/) - Cerca / Ambos

¿Se realizó la refracción con agentes ciclopléjicos?

Sí No No se realizó refracción

Diagnóstico

Lentes correctivos

Recomendados No necesarios Actualizar los actuales

Si la respuesta es sí, los lentes deben usarse para:

Visión de lejos Lectura y visión de cerca Uso de pantallas Uso permanente

Se recomienda asiento preferencial

Sí No Por evaluar

Se recomienda nueva revisión en

6 meses 12 meses 24 meses Según sea necesario

Nombre del optometrista o médico

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Firma

Firma aquí

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