Formulário de exame de vista

Digitaliza o registro clínico de cada avaliação da visão: acuidade visual com e sem correção, refração, diagnóstico e recomendações de lentes. O optometrista assina na tela e o prontuário fica salvo na hora.

Usar este modelo

Nome do paciente

Nombre

Apellido

Data do exame

Acuidade visual sem correção (20/) - Longe / Direito

Acuidade visual sem correção (20/) - Longe / Esquerdo

Acuidade visual sem correção (20/) - Longe / Ambos

Acuidade visual sem correção (20/) - Perto / Ambos

Melhor acuidade visual corrigida (20/) - Longe / Direito

Melhor acuidade visual corrigida (20/) - Longe / Esquerdo

Melhor acuidade visual corrigida (20/) - Longe / Ambos

Melhor acuidade visual corrigida (20/) - Perto / Ambos

A refração foi realizada com agentes cicloplégicos?

Sim Não Refração não realizada

Lentes corretivas

Recomendadas Não necessárias Atualizar as atuais

Se sim, os óculos devem ser usados para:

Visão de longe Leitura e visão de perto Uso de telas Uso permanente

Recomenda-se assento preferencial

Sim Não A avaliar

Recomenda-se nova avaliação em

6 meses 12 meses 24 meses Conforme necessário

Nome do optometrista ou médico

Nombre

Apellido

E-mail

Número de telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Assinatura

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