Formulario de Inscripción Bancaria

Página 1

Su Nombre

Número de Teléfono de Contacto

Correo Electrónico

Página 2

Número(s) EFIN, si tiene varios, sepárelos por comas. Ej. 00000, 00000, 00000, etc.

Nombre de la Empresa

Tipo de Sociedad (propietario único, sociedad, LLC?)

Nombre del Titular del EFIN

Apellido del Titular del EFIN

Página 3

Cargo del Titular del EFIN

Dirección de Emisión del EFIN

Ciudad, Estado y Código Postal de Emisión del EFIN

Número de Seguimiento del IRS (que se encuentra en la página de resumen de la declaración electrónica)

Número de Teléfono de la Oficina del Titular

Número de Teléfono Particular del Titular

Número de Celular del Titular

Número de Fax del Titular

Correo Electrónico

Número de Seguro Social del Titular

Fecha de Nacimiento

Estado de la Identificación con Foto del Titular

Número de Identificación con Foto del Titular (licencia de conducir)

Identificación Estatal con Foto del Titular

Página 4

Fecha de Vencimiento de la Identificación con Foto del Titular

¿Bajo qué está registrado su EFIN? (EFIN o SSN)

EFIN de la Empresa (número de identificación patronal)

Nombre de la Institución Financiera

Nombre de la Cuenta de Depósito

¿Es una cuenta corriente o de ahorros?

Número de Ruta (Routing Number)

Número de Cuenta

Número de Teléfono de la Oficina

Nombre de la Empresa (debe coincidir con el anterior)

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Número de Celular

Número de Fax

Correo Electrónico

Nombre del Gerente de Oficina

Apellido del Gerente de Oficina

Correo Electrónico del Gerente de Oficina

Número de Seguro Social del Gerente de Oficina

Fecha de Nacimiento del Gerente de Oficina

Años en la dirección actual

Años presentando declaraciones electrónicas

Años ofreciendo productos bancarios

Número de Personal de Oficina

¿A dónde le gustaría que se enviara su cheque en caso de un error de depósito directo?

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Enviar a

Dirección Postal

Ciudad, Estado y Código Postal

Información de Envío

Enviar A

Dirección de Envío (SIN APARTADO POSTAL)

Ciudad, Estado y Código Postal

Dirección Física

Dirección Física (SIN APARTADO POSTAL)

Ciudad, Estado y Código Postal

Página 7

Banco del Año Anterior (RA, EPS, TPG, etc.)

Volumen de Declaraciones Electrónicas del Año Anterior

Productos Bancarios Financiados el Año Anterior

Volumen Proyectado de Productos Bancarios

EFIN del Año Anterior

Cargo Adicional (Fuente de Ingresos Adicional)

Cargo Adicional Neto ($0.00-$78)

Cargo Adicional de la Oficina de Servicio ($0.00-$99.00)

Tipo de Cuenta Bancaria para Depósito de Cargos (Empresarial o Personal)

¿Ofrece Adelantos/Préstamos? (Sí/No)

Sí No

¿Ofrece Préstamos Anticipados? (Sí/No)

Sí No

¿Ofrece Desembolso por Cheque? (Sí/No)

Sí No

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¿Ha sido usted objeto de multas, medidas correctivas u órdenes oficiales relacionadas con violaciones a la ley o regulaciones de cumplimiento del consumidor respecto a la preparación de impuestos o préstamos al consumidor? (Sí/No)

Sí No

Antes de utilizar cualquier publicidad o marketing de Productos Bancarios, ¿obtendrá primero la aprobación de Refundo Bank? (Sí/No)

Sí No

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