Formulário de Inscrição Bancária

Página 1

Seu Nome

Número de Telefone de Contato

Endereço de E-mail

Página 2

Número(s) EFIN, se tiver mais de um, separe por vírgulas. Ex. 00000, 00000, 00000, etc.

Nome da Empresa

Tipo de Sociedade (empresário individual, sociedade, LLC?)

Primeiro Nome do Titular do EFIN

Sobrenome do Titular do EFIN

Página 3

Cargo do Titular do EFIN

Endereço de Emissão do EFIN

Cidade, Estado e CEP de Emissão do EFIN

Número de Rastreamento do IRS (encontrado na página de resumo do efile)

Número de Telefone do Escritório do Titular

Número de Telefone Residencial do Titular

Número de Celular do Titular

Número de Fax do Titular

Endereço de E-mail

Número de Seguro Social do Titular

Data de Nascimento

Estado da Identidade com Foto do Titular

Número da Identidade com Foto do Titular (carteira de motorista)

Identidade Estadual com Foto do Titular

Página 4

Data de Validade da Identidade com Foto do Titular

Sob o que seu EFIN está registrado? (EFIN ou SSN)

EFIN da Empresa (número de identificação do empregador)

Nome da Instituição Financeira

Nome da Conta de Depósito

É uma conta corrente ou poupança?

Número de Roteamento

Número da Conta

Número de Telefone do Escritório

Nome da Empresa (deve ser igual ao informado acima)

Página 5

Número de Celular

Número de Fax

Endereço de E-mail

Primeiro Nome do Gerente de Escritório

Sobrenome do Gerente de Escritório

E-mail do Gerente de Escritório

Número de Seguro Social do Gerente de Escritório

Data de Nascimento do Gerente de Escritório

Anos no endereço atual

Anos de declaração eletrônica (e-filing)

Anos oferecendo produtos bancários

Número de Funcionários do Escritório

Para onde você gostaria que seu cheque fosse enviado em caso de erro no depósito direto?

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Enviar para

Endereço de Correspondência

Cidade, Estado e CEP

Informações de Envio

Enviar Para

Endereço de Envio (SEM CAIXA POSTAL)

Cidade, Estado e CEP

Endereço Físico

Endereço Físico (SEM CAIXA POSTAL)

Cidade, Estado e CEP

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Banco do Ano Anterior (RA, EPS, TPG, etc.)

Volume de Declarações Eletrônicas do Ano Anterior

Produtos Bancários Financiados no Ano Anterior

Volume Projetado de Produtos Bancários

EFIN do Ano Anterior

Taxa Adicional (Fonte de Receita Adicional)

Taxa Adicional Líquida ($0,00-$78)

Taxa Adicional do Escritório de Serviços ($0,00-$99,00)

Tipo de Conta Bancária para Depósito das Taxas (Empresarial ou Pessoal)

Oferece Adiantamentos/Empréstimos? (Sim/Não)

Sim Não

Oferece Empréstimos Pré-aprovados? (Sim/Não)

Sim Não

Oferece Desembolso por Cheque? (Sim/Não)

Sim Não

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Você já foi objeto de multas, ações corretivas ou ordens oficiais relacionadas a violações de leis ou regulamentos de conformidade ao consumidor referentes à preparação de impostos ou empréstimos ao consumidor? (Sim/Não)

Sim Não

Antes de usar qualquer publicidade ou marketing de Produtos Bancários, você receberá primeiro a aprovação do Refundo Bank? (Sim/Não)

Sim Não

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