Formulario de reporte de incidente de primeros auxilios

Deja constancia de cada atención de primeros auxilios: quién la recibió, dónde ocurrió el incidente, qué lo causó, la lesión observada y la atención brindada. Incluye testigos, seguimiento médico y la firma de quien atendió.

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Fecha y hora del incidente

Nombre de quien completa este reporte

Nombre

Apellido

Cargo

Número de teléfono

Correo electrónico

Datos de la persona atendida

Nombre de la persona que recibió primeros auxilios

Nombre

Apellido

Género

Femenino Masculino No binario Prefiero no decirlo

Edad o fecha de nacimiento (si se conoce)

Datos de contacto de la persona atendida (teléfono, correo, dirección)

¿Dónde ocurrió el incidente (clínica, escuela, preescolar, etc.)?

Causa del incidente (si se conoce)

Actividad de la persona al momento del incidente y hechos previos

Nombre y contacto de los testigos del incidente

Naturaleza de la lesión

Hora en que se brindaron los primeros auxilios

Descripción de los primeros auxilios brindados

Seguimiento médico solicitado (si aplica)

Información adicional

Firma de quien brindó los primeros auxilios

Firma aquí

Fecha

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