Formulario de Solicitud de Contrato

Reúne toda la información que un equipo legal necesita para redactar o revisar un contrato: partes involucradas, plazos, riesgos de cumplimiento y responsables de la firma.

Usar esta plantilla

Sin imagen

Describa en 3 a 4 oraciones el propósito de este acuerdo. Indique inquietudes específicas y el motivo de la solicitud frente al propósito del acuerdo. ¿Por qué necesita la intervención del área legal? Por ejemplo: ayuda con el lenguaje de una contraoferta del proveedor. Incluya los antecedentes necesarios para que el área legal entienda la solicitud completa.

Nuevo contrato

1. Nombre legal de la afiliada/entidad, incluyendo nombre comercial si aplica:

2. Nombre legal de la otra parte:

3. ¿Qué tipo de licencia posee la otra parte, si aplica, y ante qué agencia?

4. Responsable de negocio (quien tomará la decisión de riesgo) que aprobará si se requiere asesoría externa:

5. Nombre del gestor de contratos o de la parte solicitante

6. Formulario W-9. Si aplica, adjunte una copia completa del Formulario W-9 del IRS de la persona o entidad prevista para estos servicios.

7a. ¿Es necesario presentar el contrato ante una agencia reguladora?

7b. ¿Otra parte, como un plan de salud, entregará una copia de este contrato a una agencia reguladora?

Plazo y cronograma

3. Plazo propuesto: desde (fecha de entrada en vigor prevista):

Hasta:

Renovaciones automáticas:

4. Fecha en la que necesita el acuerdo final completo (considerando el tiempo para obtener firmas):

5. Si es un acuerdo existente, adjunte una copia completa y el número de referencia del gestor de contratos

a. Fecha de vigencia existente:

b. Fecha de terminación existente:

1. ¿El valor agregado del acuerdo durante su vigencia supera los 25 millones de dólares?

Sí

2. Indique si la otra parte (o algún propietario de la otra parte) es, o ha sido en los últimos 5 años, director, fiduciario, funcionario o empleado clave de alguna afiliada.

Sí

2a. Si la respuesta es sí, especifique nombre(s), cargo(s), afiliada(s) y período de cada cargo:

1. ¿Las partes intercambiarán información de salud protegida (PHI)? De ser así, ¿son las mismas partes del acuerdo?

2. Si la respuesta es sí, ¿la PHI incluye datos de reclamaciones o encuentros?

Sí

3. Si la respuesta es sí, ¿existe un Acuerdo de Asociado Comercial (BAA) vigente (dentro de los últimos 18 meses) o una excepción por escrito de Privacidad que permita usar el formulario actual?

Sí

4. ¿Existe una Evaluación de Riesgo de Seguridad (SRA) registrada?

Sí

5. ¿Se realizó un proceso de acreditación u otra verificación de antecedentes a la otra parte (por ejemplo, consulta en el sitio de proveedores excluidos de la OIG)? Si es así, descríbalo:

Condiciones especiales

2. Describa cualquier disposición no estándar (por ejemplo, conciliación de RAF de grupos pequeños, cambios de pago según calificaciones Stars, riesgo compartido, obligaciones de referencia, exclusividad).

3. Identifique cualquier otro acuerdo contractual existente con esta parte que pueda afectar este acuerdo (por ejemplo, un Acuerdo Maestro de Servicios).

4. Si es un producto nuevo, ¿existe un manual para proveedores?

Sí

5. Si adjunta un borrador o propuesta de la otra parte, ¿el responsable de negocio ya lo revisó y dio sus comentarios?

Sí

1. ¿Anticipa otro contrato con esta parte para un producto diferente durante la vigencia del acuerdo? Si es así, ¿qué tipo de productos?

2. ¿Otras afiliadas o planes también querrían tener acceso a los términos de este acuerdo?

Sí

2a. Si la respuesta es sí, ¿ha conversado con la afiliada o la otra parte sobre permitir ese acceso adicional?

Sí

Información de los firmantes

Parte solicitante

a. Nombre y cargo de la persona que firmará el acuerdo

b. Nombre y cargo de la persona que recibirá las notificaciones

c. Dirección a la que se deben enviar las notificaciones

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

2. Otra parte: nombre de la parte

a. Nombre y cargo de la persona que firmará el acuerdo

b. Nombre y cargo de la persona que recibirá las notificaciones

c. Dirección a la que se deben enviar las notificaciones

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

1. Seleccione una opción

Opción A Opción B

2. ¿Cuáles son las condiciones de tarifa propuestas?

3. ¿Qué términos clave deben incluirse?

4. Tipo de Carta de Acuerdo (LOA)

Estándar Enmienda

Certificación

a. He revisado toda la información de este formulario y es completa y precisa

Confirmo

Nombre de quien presenta la solicitud

Fecha

Firma del responsable de negocio

Firma aquí

Nombre del responsable de negocio

Formulario de Solicitud de Contrato

Plantillas relacionadas