Consentimento de cessão de benefícios do plano

O paciente confirma os dados do plano e autoriza a clínica a faturar diretamente à operadora. Os campos de cobertura primária e secundária registram nome do titular, número da apólice e do certificado. Útil para consultórios odontológicos, clínicas e centros de terapia.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Nome completo

Nome

Sobrenome

Nome da operadora ou fonte pagadora principal

Nome

Sobrenome

Nome do titular do plano principal

Nome

Sobrenome

Número da apólice principal (também chamado de número de grupo ou contrato)

Certificado da cobertura principal (também chamado de número de identificação do beneficiário)

Nome do titular da cobertura secundária, se houver

Cessão de benefícios

Autorização e consentimento

Data

Assinatura

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