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Formulário de Agendamento da Vacina contra a COVID-19

Consultórios médicos usam este formulário para agendar consultas de vacinação contra a COVID-19 e coletar informações demográficas e profissionais relevantes do paciente.

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Agendamento

Data

Hora

Nome

Nombre

Apellido

E-mail

Número de telefone

CEP

Data de nascimento

Qual é o gênero atribuído a você no nascimento?

Qual é o seu gênero atual?

Qual é a sua etnia?

Altura (pés)

Peso (libras)

Você está atualmente empregado(a)?

Sim Não

Você trabalha de casa?

Sim Não

Qual é a data mais próxima possível para você voltar a trabalhar no escritório principal?

CEP do seu escritório principal

Com que frequência você comparece pessoalmente ao seu local de trabalho principal atualmente?

Diariamente Semanalmente Mensalmente Nunca

Seu local de trabalho principal possui medidas de distanciamento social?

Sim Não

Você e outras pessoas em seu local de trabalho principal usam equipamento de proteção individual, como máscaras?

Sim Não

Como você se desloca para o trabalho? (selecione todas que se aplicam)

Carro particular Transporte público Carona compartilhada A pé ou de bicicleta

Em geral, com quantas pessoas você interage fisicamente em seu local de trabalho principal?

1 a 5 6 a 10 11 a 20 Mais de 20

Quantas pessoas moram na sua casa? (incluindo você)

1 2 a 3 4 a 5 6 ou mais

Há alguém em sua casa com mais de 64 anos?

Sim Não

Há alguém em sua casa que frequenta a escola ou creche?

Sim Não

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