Consentimento de medicação e histórico do paciente

Os pacientes aceitam os termos do tratamento e o aviso de privacidade e depois preenchem dados pessoais, contatos de emergência, alergias e medicamentos atuais. Também reúne histórico médico, hábitos, serviço militar e terapias anteriores, com assinatura final.

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Termos do tratamento

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Você tem alergias?

Sim Não

Alergia 1

Alergia 2

Alergia 3

Você tem alergia a medicamentos?

Sim Não

Alergia a medicamento 1

Alergia a medicamento 2

Alergia a medicamento 3

Medicamentos atuais

Não tomo medicamentos Tomo os medicamentos listados abaixo

Medicamento 1

Dose do medicamento 1

Doses diárias do medicamento 1

Medicamento 2

Dose do medicamento 2

Doses diárias do medicamento 2

Medicamento 3

Dose do medicamento 3

Doses diárias do medicamento 3

Medicamento 4

Dose do medicamento 4

Doses diárias do medicamento 4

Trauma 1

Sequelas do trauma 1

Ano do trauma 1

Trauma 2

Sequelas do trauma 2

Ano do trauma 2

Trauma 3

Sequelas do trauma 3

Ano do trauma 3

Trauma 4

Sequelas do trauma 4

Ano do trauma 4

Histórico médico pessoal

Transtornos de saúde mental

Sim, já tive Não

Descrição: transtornos de saúde mental

Alcoolismo ou abuso de drogas

Sim, já tive Não

Descrição: alcoolismo ou abuso de drogas

Outros transtornos de saúde mental

Sim, já tive Não

Descrição: outros transtornos de saúde mental

AVC

Sim, já tive Não

Descrição: avc

Epilepsia

Sim, já tive Não

Descrição: epilepsia

Doença dos olhos, ouvidos, nariz ou garganta

Sim, já tive Não

Descrição: doença dos olhos, ouvidos, nariz ou garganta

Diabetes

Sim, já tive Não

Descrição: diabetes

Doença da tireoide

Sim, já tive Não

Descrição: doença da tireoide

Doença renal

Sim, já tive Não

Descrição: doença renal

Câncer

Sim, já tive Não

Descrição: câncer

Outra condição

Sim, já tive Não

Descrição: outra condição

Outra condição 2

Sim, já tive Não

Descrição: outra condição 2

Situação profissional

Empregado(a) Autônomo(a) Desempregado(a) Aposentado(a) Estudante Afastado(a) por invalidez

Escolaridade (maior grau obtido)

Profissão

Estado civil

Quantos filhos você tem?

Hábitos e estilo de vida

Você fuma tabaco?

Sim Não

Maços por dia

Há quantos anos você fuma?

Você parou de fumar?

Sim Não

Data em que parou

Você bebe álcool?

Sim Não

Doses por semana

Bebida preferida

Você usa outras drogas recreativas?

Sim Não

Vezes por semana

Drogas que usa

Você já usou agulhas?

Sim Não

Você está restrito ao domicílio atualmente?

Sim Não

Quanto você dorme por noite?

Menos de 5 horas De 5 a 6 horas De 7 a 8 horas Mais de 8 horas

Você prestou serviço militar?

Sim Não

Em qual força?

Por quanto tempo?

Missões

Condições para as quais busca tratamento

Sintomas de TEPT

Você já tentou outros medicamentos?

Sim Não

Você teve efeitos colaterais?

Você usa cannabis atualmente?

Sim Não

Em que ele ajuda?

Declaração do paciente

Assinatura

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Parentesco com o paciente

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