Ficha de admissão do paciente

Uma ficha completa em três etapas: dados do paciente, convênio e motivo da consulta.

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Paciente

Preencha esta ficha antes da sua primeira consulta para agilizar a chegada. Todas as suas informações são tratadas com confidencialidade.

Nome completo (como no documento)

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Gênero

E-mail

Telefone

Endereço residencial

Endereço

Complemento

Cidade

Estado

CEP

Nome do contato

Telefone do contato

Parentesco

Você tem convênio ou plano de saúde?

Sim Não, vou pagar de forma particular

Operadora do plano

Número da carteirinha

Foto da carteirinha do convênio

Máx. 10 MB por arquivo · jpg, jpeg, png, pdf

Frente e verso, se possível.

Qual é o motivo principal da sua consulta?

Medicamentos em uso

Inclua a dosagem se souber, ou escreva "Nenhum".

Alergias a medicamentos ou alimentos

Aviso de privacidade

Confirmo que as informações estão corretas e aceito o aviso de privacidade da clínica.

Assinatura do paciente

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