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Formulário de Admissão de Paciente de Audiologia

Reúne os dados pessoais, o histórico auditivo e de saúde de um novo paciente antes da primeira consulta em uma clínica de audiologia.

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Informações do Paciente

Nome Completo*

Nome

Sobrenome

Eu sou*

Paciente Pai/mãe ou responsável, preenchendo para um menor

Endereço*

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Telefone Residencial

Telefone do Trabalho

Telefone Celular

E-mail

Data de Nascimento*

Indicado Por

Motivo da Primeira Visita

Forneça Detalhes Específicos

Médico de Família

Nome do Médico de Família

Telefone do Médico de Família

Fax do Médico de Família

Contato de Emergência

Nome

Número de Telefone

Histórico Auditivo

Você já fez um teste de audição antes?*

Sim Não

Você já usou aparelho auditivo antes?*

Sim Não

Familiares ou amigos já comentaram sobre sua audição?*

Sim Não

Sintomas que Você Está Sentindo

Zumbido nos ouvidos Dor de ouvido Tontura ou problemas de equilíbrio Perda auditiva Secreção no ouvido Sensação de ouvido tampado

Tipo de Exposição a Ruído

Maquinário industrial no trabalho Música alta ou shows Armas de fogo Serviço militar Ferramentas elétricas Nenhuma das anteriores

Você toma algum anticoagulante? (Coumadin, Plavix, etc.)

Sim Não

Consentimento

Autorizo a divulgação das minhas informações de saúde auditiva (ou de meu filho/a) para as seguintes pessoas:

Assinatura*

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Data

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