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Formulário de Admissão para Aconselhamento

Reúne os dados pessoais, médicos e de contato de um novo paciente antes da primeira sessão de aconselhamento para agilizar o processo de admissão.

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Estado Civil

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Médico de Cabeceira

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Nome

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Telefone Celular

Método de Contato Preferido

Telefone E-mail Mensagem de Texto

Nome

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Endereço

Cidade

Estado

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Número de Telefone

Parentesco

Nome da Seguradora

Nome

Sobrenome

Telefone da Seguradora

Nome do Titular

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento do Titular

Relação do Titular com o Paciente

Número do Grupo

Número da Apólice

Marque todas as que se aplicam

Ansiedade Depressão Problemas de sono Mudanças de apetite Nenhuma das anteriores

Você usa tabaco?

Sim Não

Você consome álcool?

Sim Não

Uso de cafeína?

Sim Não

Você já foi condenado por acusações relacionadas a drogas?

Sim Não

Por favor, explique as circunstâncias

Você está tomando algum medicamento prescrito atualmente?

Sim Não

Nome do Médico Prescritor

Nome

Sobrenome

Telefone do Médico Prescritor

Você fez alguma cirurgia nos últimos 5 anos?

Sim Não

Por favor, especifique:

Histórico familiar

Depressão Ansiedade Abuso de substâncias Nenhum

Por que você está buscando tratamento?

O que você espera deste aconselhamento?

Você já consultou um conselheiro, psicólogo, psiquiatra ou outro profissional de saúde mental antes?

Sim Não

Nome do Terapeuta

Nome

Sobrenome

Motivo para Buscar Ajuda

Média de Horas de Sono por Noite

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